我們國(guó)家所熟悉的醫(yī)療保險(xiǎn)，在韓國(guó)被稱為“健康保險(xiǎn)”，韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)也是經(jīng)歷了半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展和完善，韓國(guó)已經(jīng)建立了覆蓋全民的國(guó)民健康保障體系，這一體系逐漸完善，對(duì)國(guó)民的健康也非常重要，也保證了韓國(guó)社會(huì)可以穩(wěn)定健康的發(fā)展。下面文章就主要參考韓國(guó)健康保險(xiǎn)的相關(guān)制度及實(shí)行情況，從中學(xué)習(xí)利于國(guó)家發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保體系逐漸完善。
[關(guān)鍵詞]制度框架,發(fā)展階段,運(yùn)行情況
1韓國(guó)國(guó)民健康保障體系的制度架構(gòu)
韓國(guó)社會(huì)保障體系由社會(huì)保險(xiǎn)、公共救濟(jì)及社會(huì)福利服務(wù)三個(gè)部分組成。而健康保障體系則由國(guó)民健康保險(xiǎn)、醫(yī)療津貼、產(chǎn)期療養(yǎng)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)制度四部分構(gòu)成。
國(guó)民健康保險(xiǎn)是韓國(guó)的健康保險(xiǎn)，它是一種強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)，其對(duì)象是全體國(guó)民。主要財(cái)政來(lái)源于投保人的保險(xiǎn)費(fèi)和政府補(bǔ)助金。醫(yī)療津貼是韓國(guó)政府主管的醫(yī)療保護(hù)事業(yè)，它是通過(guò)保障低收入群體的最低生活，并提供醫(yī)療服務(wù)，以幫助他們自立的公共救濟(jì)事業(yè)。
長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)于2008年實(shí)行，在韓國(guó)老年性疾患等伴隨著日常生活，為了滿足有困難的老人們的需求及緩解家人的撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)，引進(jìn)了老年長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度。健康保險(xiǎn)制度依據(jù)法律強(qiáng)制國(guó)民加入保險(xiǎn)，以一個(gè)會(huì)計(jì)年度為單位預(yù)測(cè)財(cái)政收支計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，進(jìn)行短期支付期限，同時(shí)根據(jù)不同的承擔(dān)能力區(qū)分不同的保險(xiǎn)費(fèi)。
總的來(lái)說(shuō)，健康保險(xiǎn)制度一是通過(guò)解決國(guó)民醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題來(lái)保護(hù)國(guó)民的健康和生計(jì)。二是通過(guò)收入再分配和風(fēng)險(xiǎn)的分散以加強(qiáng)社會(huì)和諧、謀求社會(huì)團(tuán)結(jié)。健康保險(xiǎn)制度的目標(biāo)是滿足國(guó)民過(guò)上幸福生活的醫(yī)療需求。
2韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)體系發(fā)展歷程
作為國(guó)民健康保障體系的重要組成部分之一的國(guó)民健康保險(xiǎn)，它經(jīng)過(guò)了起步、發(fā)展、完善、優(yōu)化等幾個(gè)階段，形成了各種完善的制度體系。
2.1 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的起步階段(1963—1979年)
韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)法制定于1963年12月，1977年實(shí)行500人以上企事業(yè)單位勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)，成立了486個(gè)組合。1979年6月，實(shí)行了公務(wù)員及私立學(xué)校教職員工醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.2 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段(1981—2000年)
1963年1月，將醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍擴(kuò)大到農(nóng)村、漁村，同年7月，適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到5人以上企事業(yè)單位，到了1989年7月，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)，至此，韓國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)。1997年12月，制定了國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)法。1998年10月，合并地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)與公務(wù)員、教育醫(yī)療保險(xiǎn)，并形成了227個(gè)組合，成立了國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公司。1999年2月，制定了國(guó)民健康保險(xiǎn)法。到2000年7月，合并國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)與職工組合，成立國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)，至此形成了完全統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.3 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的完善階段(2001—2011年)
2001年7月開(kāi)始，將不滿5人的企事業(yè)單位勞動(dòng)者劃入職工投保人范圍，2002年1月制定了關(guān)于健全國(guó)民健康保險(xiǎn)財(cái)政的特別法。2003年7月，合并單位財(cái)政和地方財(cái)政，真正實(shí)質(zhì)性統(tǒng)一了健康保險(xiǎn)。隨著韓國(guó)老齡化的加劇，2005年7月，開(kāi)展老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)法。2007年4月，制定了老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)法。2008年7月，實(shí)行老人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)。2011年1月，社會(huì)保險(xiǎn)將健康保險(xiǎn)、國(guó)民年金、雇用保險(xiǎn)、企業(yè)員工恤養(yǎng)保險(xiǎn)等統(tǒng)合征收。
2.4 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)化階段(2012年至今)
國(guó)民健康保險(xiǎn)涵蓋了私立學(xué)校教職員醫(yī)療保險(xiǎn)、單位醫(yī)療保險(xiǎn)和地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)三大類保險(xiǎn)，從地域的角度又有農(nóng)村和城市之分。
醫(yī)療保險(xiǎn)由保健福祉部醫(yī)療保險(xiǎn)局主管，公務(wù)員及私立學(xué)校教職員醫(yī)療保險(xiǎn)由管理公團(tuán)管理，一般醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行組合制度，有單位組合的地區(qū)組合，由中央的醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)總管。截至1998年有227個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)組合，各組合實(shí)行獨(dú)立的保險(xiǎn)財(cái)政。各保險(xiǎn)組合從投保人處收取保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)支付給為投保人處進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)關(guān)(投保人負(fù)擔(dān)一部分)。醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)的職能主要是對(duì)各組合的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)，并建立和管理醫(yī)療設(shè)施和福利設(shè)施，在統(tǒng)一指定醫(yī)療單位的同時(shí)還對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審查等。
3韓國(guó)健康保險(xiǎn)的運(yùn)行情況
3.1 健康保險(xiǎn)運(yùn)作體系
韓國(guó)健康保險(xiǎn)由投保人、公團(tuán)、國(guó)民健康福祉部、健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)五大主體共同組成。健康保險(xiǎn)管理運(yùn)作體系運(yùn)行模式如下圖所示。
健康保險(xiǎn)管理運(yùn)作體系運(yùn)行模式
保健福祉部是韓國(guó)行政機(jī)構(gòu)中的關(guān)鍵部門(mén)，在保護(hù)國(guó)民生活安全、促進(jìn)社會(huì)和諧等方面發(fā)揮著重要作用。在健康保險(xiǎn)管理運(yùn)作體系中，為了評(píng)估更為合理的療養(yǎng)津貼費(fèi)，它對(duì)公團(tuán)提供決定政策，為審查評(píng)價(jià)院提供審查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)以決定合理的療養(yǎng)津貼費(fèi)。總之，保健福祉部通過(guò)制定政策對(duì)健康保險(xiǎn)事業(yè)的運(yùn)作進(jìn)行一般的管理監(jiān)督。
國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，是向全體國(guó)民提供健康保險(xiǎn)的韓國(guó)唯一的保險(xiǎn)公司。公團(tuán)負(fù)責(zé)整個(gè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的運(yùn)作，包括加入者和被撫養(yǎng)人的資格管理、征收保險(xiǎn)費(fèi)、通過(guò)與醫(yī)療單位協(xié)商簽訂收費(fèi)合同、支付健康保險(xiǎn)津貼等。國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)對(duì)投保人及被扶養(yǎng)人進(jìn)行資格管理，征收保險(xiǎn)費(fèi)，推進(jìn)投保人的健康增進(jìn)業(yè)務(wù)，國(guó)民健康保障主體的作用健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院審查及評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及服務(wù)費(fèi)用的適當(dāng)性進(jìn)行客觀、公正的審查和評(píng)價(jià)，起到確定公共機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的作用。
健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院負(fù)責(zé)醫(yī)療收費(fèi)、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)品質(zhì)評(píng)估、醫(yī)療服務(wù)合理性評(píng)估。除低收入群體以外，對(duì)所有韓國(guó)人都強(qiáng)制要求加入健康保險(xiǎn)。提供醫(yī)療單位也不得拒絕健康保險(xiǎn)患者，加入者每月都要繳納保險(xiǎn)費(fèi)。
療養(yǎng)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療供給者直接向投保人提供醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)費(fèi)用由投保人本人承擔(dān)一部分，還有一部分由療養(yǎng)津貼費(fèi)用來(lái)支付。療養(yǎng)津貼是由療養(yǎng)機(jī)構(gòu)向?qū)彶樵u(píng)價(jià)院申請(qǐng)療養(yǎng)津貼費(fèi)用，經(jīng)審查評(píng)價(jià)院審查后通知療養(yǎng)機(jī)構(gòu)和公團(tuán)審查結(jié)果，并由公團(tuán)向療養(yǎng)機(jī)構(gòu)支付療養(yǎng)津貼費(fèi)用。
投保人是健康保險(xiǎn)的主體，是具有保險(xiǎn)津貼領(lǐng)取權(quán)和承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)、繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)(職工保險(xiǎn)費(fèi)的繳納義務(wù)在于雇用人)的人，分為職工投保人和個(gè)人投保者。投保人在健康保險(xiǎn)運(yùn)作體系中，享受療養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定的費(fèi)用，法定比率是門(mén)診負(fù)擔(dān)30%～55%，住院負(fù)擔(dān)20%，但是掛專家號(hào)、超過(guò)規(guī)定等級(jí)等，本人負(fù)擔(dān)一般為50%。向公團(tuán)繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)也獲取一定的保險(xiǎn)津貼。
3.2 多級(jí)醫(yī)療體系運(yùn)作
韓國(guó)政府在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)建立新的醫(yī)療服務(wù)體系，將全國(guó)劃為中、大、全國(guó)三個(gè)醫(yī)療圈，提倡就近求醫(yī)。即一般情況下先在一、二次醫(yī)療機(jī)關(guān)就醫(yī)，經(jīng)這些醫(yī)院轉(zhuǎn)院，可以到第三次醫(yī)療機(jī)關(guān)就醫(yī)。對(duì)于全國(guó)的幾大地區(qū)的進(jìn)行了指定上級(jí)綜合醫(yī)院，其中首爾地區(qū)14家、京畿西北部地區(qū)4家、京畿南部地區(qū)4家、江原地區(qū)1家、忠北地區(qū)1家、忠南地區(qū)3家、全北地區(qū)2家、全南地區(qū)3家、慶北地區(qū)4家、慶南地區(qū)7家。如果違反此規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)全部由本人負(fù)擔(dān)，目前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)關(guān)少，無(wú)選擇余地。
引進(jìn)療養(yǎng)津貼程序的目的在于有效利用醫(yī)療資源(防止綜合醫(yī)院患者集中現(xiàn)象)，確立各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，為抑制國(guó)民醫(yī)療費(fèi)的增加、穩(wěn)定保險(xiǎn)財(cái)政做貢獻(xiàn)。
療養(yǎng)津貼分為第一階段療養(yǎng)津貼和第二階段療養(yǎng)津貼，投保人(被撫養(yǎng)人)應(yīng)在領(lǐng)取第一階段療養(yǎng)津貼后，再領(lǐng)取第二階段療養(yǎng)津貼。第一階段療養(yǎng)津貼是指除上級(jí)綜合醫(yī)院的其他療養(yǎng)機(jī)構(gòu)(診所、醫(yī)院、綜合醫(yī)院)領(lǐng)取的療養(yǎng)津貼，第二階段療養(yǎng)津貼是指上級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)取的療養(yǎng)津貼。
3.3 保險(xiǎn)費(fèi)的運(yùn)作體系
繳納保險(xiǎn)費(fèi)是雇主和戶主的義務(wù)。投保人滯納保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，公團(tuán)可以依據(jù)有關(guān)法律強(qiáng)制收繳。
3.3.1 投保人的投保費(fèi)
投保人是健康保險(xiǎn)的主體，是具有保險(xiǎn)津貼領(lǐng)取權(quán)和承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)、繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)(職工保險(xiǎn)費(fèi)的繳納義務(wù)在于雇用人)的人，分為職工投保人和個(gè)人投保者。職工投保人是指法律規(guī)定的不適用者以外，所有企事業(yè)單位的勞動(dòng)者及雇用人、公務(wù)員及教職員、任意繼續(xù)投保人(自2007年7月1日施行)、建筑業(yè)零工人員。個(gè)人投保者是指除職工投保人及其被撫養(yǎng)人以外的所有人(農(nóng)民、漁民、個(gè)體戶等)。職工投保人和個(gè)人投保繳納的保險(xiǎn)費(fèi)也有所不同。
職工保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)投保人的工資金額繳納。目前的保險(xiǎn)費(fèi)率為6.12%，由雇主和被雇用人承擔(dān)。月保險(xiǎn)費(fèi)=平均月報(bào)酬×保險(xiǎn)費(fèi)率(6.12%)。就個(gè)人投保者而言，個(gè)人投保者的保險(xiǎn)費(fèi)基本上按其收入計(jì)算。按考慮投保人的財(cái)產(chǎn)、收入、汽車、年齡、性別的計(jì)算公式算出。月保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)分?jǐn)?shù)×每分單價(jià)(179.6元)，如表1所示。
雖然韓國(guó)投保人投保的支出所占比例并不高，但是從表2不難看出，每年所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)呈逐年上升的趨勢(shì)。
3.3.2 減免保險(xiǎn)費(fèi)
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，有一些群體作為投保人是可以減免保險(xiǎn)費(fèi)的，但是保險(xiǎn)費(fèi)減免率卻不盡相同，具體減免保險(xiǎn)費(fèi)的包括：島嶼、偏僻地區(qū)工作者可減免50%;農(nóng)村、漁村地區(qū)個(gè)人投保者免除22%;65歲以上老年人，單親家庭，55歲以上女性單獨(dú)家戶，少年、少女家長(zhǎng)，殘疾人，國(guó)家有功者可免除10%～30%。但無(wú)論以上哪類人群保險(xiǎn)費(fèi)的總減免率不得超過(guò)月標(biāo)準(zhǔn)個(gè)別保險(xiǎn)費(fèi)的50%。在外國(guó)工作的投保人國(guó)內(nèi)有撫養(yǎng)家屬的人可減免 50%。還有一部分人是完全享受免除保險(xiǎn)費(fèi)的待遇，包括：國(guó)內(nèi)無(wú)撫養(yǎng)家人且在國(guó)外工作的投保人、收入教養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人(收監(jiān)者)、正在入伍服役的人三類人群。
4韓國(guó)健康保險(xiǎn)制度值得借鑒的方面
綜上所述，對(duì)韓國(guó)健康保險(xiǎn)制度的內(nèi)容、架構(gòu)、運(yùn)行進(jìn)行了更為全面、立體的闡述，韓國(guó)健康保險(xiǎn)制度的特征中形成了自己的特色，其優(yōu)勢(shì)值得借鑒。
第一，強(qiáng)制性。從韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的角度看，國(guó)民健康保險(xiǎn)這種社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制地將全體國(guó)民納入其中，體現(xiàn)其具有很大的強(qiáng)制性，這也保證了全民進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。另外，從保險(xiǎn)費(fèi)的運(yùn)作角度看，繳納保險(xiǎn)費(fèi)是雇主和戶主不可推卸的義務(wù)。而且當(dāng)投保人出現(xiàn)滯納保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題時(shí)，公團(tuán)完全可以按照相關(guān)法律強(qiáng)制收繳保費(fèi)，這可以讓保費(fèi)得到有效保障。
第二，完善性。從韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程的角度看，韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)歷了起步、發(fā)展、完善、優(yōu)化等幾個(gè)階段，制度在不斷地改進(jìn)升級(jí)。只有完善的制度作為后盾，才可能使健康保險(xiǎn)運(yùn)行得到保障，國(guó)民也才能自覺(jué)加入體系中，成為其收益者。
第三，嚴(yán)密性。從韓國(guó)醫(yī)療健康保險(xiǎn)運(yùn)作體系的角度看，由投保人、公團(tuán)、國(guó)民健康福祉部、健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)五大主體共同組成的韓國(guó)健康保險(xiǎn)，以公團(tuán)為中心，將投保人、國(guó)民健康福祉部、健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)不同的個(gè)體和組織部門(mén)之間有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，同時(shí)其彼此之間又相互制約，嚴(yán)格的把關(guān)使得療養(yǎng)費(fèi)用的申請(qǐng)、支付、補(bǔ)貼等環(huán)節(jié)公開(kāi)透明，有力保障資金有效而公開(kāi)地運(yùn)轉(zhuǎn)流動(dòng)。
第四，福利性。從韓國(guó)醫(yī)療健康保險(xiǎn)運(yùn)作體系的角度看，根據(jù)韓國(guó)相關(guān)規(guī)定，一部分群體作為投保人是可以享受減免保險(xiǎn)費(fèi)的政策，詳盡劃分出了不同人群的優(yōu)惠比例，盡管保險(xiǎn)費(fèi)減免率不盡相同，但卻充分體現(xiàn)出政府給予民眾的惠民性福利。
總之，韓國(guó)健康保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性、完善性、福利性、嚴(yán)密性等特點(diǎn)，體現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)，韓國(guó)健康保險(xiǎn)制度的運(yùn)行模式也值得我們反思，取其之長(zhǎng)，融入我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中，從而進(jìn)一步優(yōu)化我國(guó)的健康保險(xiǎn)制度。
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