【摘要】病案關(guān)鍵是對患者的家族病史、既往病史、詳細病情、預(yù)后處理以及診療全過程詳細化記錄，作為醫(yī)院實施科學化管理的主要依據(jù)。 病案作為醫(yī)院開展科學化管理的關(guān)鍵組成成分，更是醫(yī)院實施工作的首要基礎(chǔ)。 隨著信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，電子病案的檢索，互聯(lián)網(wǎng)所具有的開放性特征，都導致醫(yī)院病案有信息泄露的風險，致使病患隱私受保護力度不足。 基于此，本文將主要分析醫(yī)院病案管理和保密工作重要性，希望對有關(guān)人員有所幫助。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院; 病案管理; 保密工作; 重要性
病案管理是反映醫(yī)院診療水平的重要標準，也是醫(yī)院在教學、科研等方面的重要資料，只有在病歷檔案不斷積累的前提下才能夠提高病理診斷水平。 傳統(tǒng)的病案管理方式阻礙著現(xiàn)代化病案管理的發(fā)展，對此，病案管理科室工作人員需要結(jié)合現(xiàn)代化的技術(shù)，將計算機系統(tǒng)和病案管理相結(jié)合，以此提高檔案管理的精確性，在提高工作效率的同時，降低工作人員的勞動強度，最終為醫(yī)院的診斷和科研工作提供有力支持。
檔案管理論文： 檔案服務(wù)業(yè)企業(yè)經(jīng)營資質(zhì)存在問題及對策
一、醫(yī)院病案管理和保密工作的重要性
(一)醫(yī)院病案管理的重要性。 病案管理科室管理好病案能夠方便日后醫(yī)技人員之間的交流，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性。 病案所涉及的病人信息能夠作為日后重要的歷史資料，為醫(yī)療服務(wù)提供充足的法律依據(jù)。 同時，檔案信息也可以應(yīng)用到醫(yī)療統(tǒng)計當中，方便日后醫(yī)療科室的研究和教學。 完善的病案不但能夠反映出病理工作人員的技術(shù)水平，還能夠側(cè)面反映醫(yī)技人員的文化素質(zhì)、工作效率和服務(wù)意識。 因此，正確的病理報告在一定程度上反映了病案管理科室醫(yī)技人員的綜合水平。 而且，在科學研究和醫(yī)療技術(shù)訓練方面，病案是培養(yǎng)醫(yī)師基礎(chǔ)技能的典型教材，尤其是病案中的一些典型病例和疑難雜癥病例，都具備生動形象的示教效果。 工作于醫(yī)院的各專業(yè)以及各級醫(yī)師都能夠通過研究病案來總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗，不斷提高自身的醫(yī)療水平。
對于一些需要回顧的研究，通常需要大量的病案作為依據(jù)，所以，記錄好、管理好以及利用好病案，完成具有科研價值的病案收集工作具有十分重要的意義。 通過對病案的翻閱和反思，醫(yī)師可以了解到疾病發(fā)病原因、治療過程的效果以及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等，并根據(jù)檔案進行不斷總結(jié)，以此推動醫(yī)學技術(shù)發(fā)展。 除此之外，病理報告是醫(yī)療糾紛評定和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，司法機關(guān)和保險部門能夠通過病理報告準確判斷醫(yī)療事故的責任。 隨著人們的法律意識越來越強，醫(yī)療訴訟事件的發(fā)生概率也呈現(xiàn)出遞增趨勢，所以，病理報告成為患者以及家屬重點關(guān)注的對象。 為了避免發(fā)生醫(yī)療糾紛問題，病案管理必須由專人進行集中保管，在管理過程中嚴禁丟失事件的發(fā)生，這樣才能減少由于管理失誤引發(fā)的醫(yī)療糾紛事故。
(二)保密工作的重要性。 病案是醫(yī)院業(yè)務(wù)水準的具體體現(xiàn)，加之病案還可以明確將臨床路徑合理性以及醫(yī)生診斷的合理性進行分析，作為醫(yī)院管理關(guān)鍵項目之一。 現(xiàn)處于大數(shù)據(jù)背景之下，醫(yī)院中病案管理方式存在較多變革，特別是信息技術(shù)的飛速發(fā)展，病案管理已然從原本封閉性管理方式轉(zhuǎn)變成了開放性管理方式。 在該狀態(tài)之下，醫(yī)院中的病案運用人群范圍有了拓寬，導致醫(yī)院中經(jīng)常出現(xiàn)糾紛與投訴。 站在法律角度上講，主要是病案的資源出現(xiàn)泄露狀況，導致患者隱私受到侵犯。 對此，需要重視病案的保密工作實施，確保病案存儲具有安全性，提升病案管理質(zhì)量。
二、醫(yī)院病案管理和保密工作開展存在的主要問題
(一)管理觀念較為落后，方式陳舊。 現(xiàn)階段醫(yī)院病案管理過程中，依舊運用傳統(tǒng)管理理念與方式，在開展管理時，依舊局限在對病案資料的收集工作、裝訂工作、編目工作、登記工作以及保管工作環(huán)節(jié)中，并沒有足夠重視病案管理具體質(zhì)量和對病案的保密工作。 這就導致病案價值在無形中被降低，導致管理環(huán)節(jié)出現(xiàn)諸多問題。 特別是目前醫(yī)療不斷改革，社會的長足發(fā)展，要求醫(yī)院病案管理能夠更為全面，更具有針對性和保密性。 在該情況之下，傳統(tǒng)醫(yī)院病案實施的靜態(tài)化管理，已經(jīng)不能夠較好地滿足保密需求和質(zhì)量需求，導致醫(yī)院發(fā)展受到較大的制約。
(二)忽略了病案管理中的保密性。 現(xiàn)代化技術(shù)的飛速發(fā)展，促使病案呈現(xiàn)開放性局面，還存在較多信息數(shù)據(jù)泄露風險。 為了保障患者隱私不受侵犯，降低護患問題出現(xiàn)的概率，推動醫(yī)院長足、可持續(xù)性發(fā)展，需要重視對病案資料的保密工作。 但是，現(xiàn)階段醫(yī)院人員對病案開展管理時并沒有意識到病案保密的重要性，導致在對病案管理時沒有嚴格開展病案保護工作。 加之在對病案保密管理的時候，也沒有建立相關(guān)保密機制，導致保密性質(zhì)相對較差。
三、提升醫(yī)院病案管理和保密工作力度的策略
(一)提升病案管理意識和保密力度。 病案是醫(yī)療檔案的重要組成部分，也是醫(yī)療、科研、司法保險部門處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)。 對此，醫(yī)院領(lǐng)導以及病案管理科室醫(yī)護人員要提高病案管理意識，使所有的資料都能夠準確按時地進行歸納、積累和管理。 同時，醫(yī)院內(nèi)部各部門之間要保持協(xié)作關(guān)系，加強病案管理研究，并且要對相關(guān)工作人員展開培訓和考核，將考核結(jié)果和個人績效聯(lián)系在一起，做好充分的督促工作。 此外，醫(yī)院病案管理科室還要結(jié)合實際醫(yī)療活動需求，成立專門的病案存儲庫。 在以上幾點完善的情況下，才能夠進一步開發(fā)檔案病理資源，為病人提供更全面的醫(yī)療服務(wù)。
(二)重視對醫(yī)院病案的分類。 醫(yī)院病案主要分為以下幾點類型：1.活檢病案。 利用活檢能夠分析患者的病情，為實際臨床治療提供有力依據(jù)。 結(jié)合活檢病案中的超微結(jié)構(gòu)觀察和新鮮組織培養(yǎng)等內(nèi)容，能夠深入探究疾病性質(zhì)。 2.實體解剖檔案。 利用實體解剖能夠準確掌握死者的死亡原因，確切了解診斷問題，降低病癥的誤診概率，為醫(yī)療科研教學提供珍貴的資料。
3.細胞培養(yǎng)病案。 在對此類病案展開研究時，要對細胞組織病變的過程進行全面分析，探索影響細胞組織病變的各種因素。 可以看出，不同類型的病歷檔案在價值和作用上也存在明顯的區(qū)別，因此在病案收集管理過程中，必須嚴格遵循分類管理的原則，使各類病案都能夠得到充分地利用。 在分類處理過程中，工作人員可以利用計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來建設(shè)病案管理庫，具體可以分為文字檔案管理庫、高值切片檔案庫和低值切片檔案庫等。 歸檔錄入時一定要整理好病案編號，并打印出相應(yīng)的清單，再進行分類整理。
(三)完善病案管理制度。 在病案管理過程中，必須要詳細記錄玻片、蠟塊以及報告書的接收和轉(zhuǎn)交記錄，安排專門的檔案管理人員進行監(jiān)督，而后加強病案管理制度建設(shè)。 如果醫(yī)師想要借閱病案，那么就需要出示本人有效證件證明和書面申請，獲得同意之后才能夠借閱病案。 在借閱過程中，工作人員要做好時間記錄，要求借閱醫(yī)師必須按時返還，防止病案出現(xiàn)丟失現(xiàn)象。 另外，診斷醫(yī)師在病理報告簽字之后，不能隨意更改，只有在需要修改的病案上獲得領(lǐng)導批準之后才能夠修改，并且修改過程要做好詳細記錄。 對于那些極為罕見的病例，需要將病案長期保管，盡可能讓這些標本完全保存，以確保日后的醫(yī)療使用價值。
(四)重視病案保密管理。 在現(xiàn)代化病案管理中，若是想要充分發(fā)揮出病案價值，需要重視病案的保密性，在開展病案保密工作時，需要從以下幾點入手：1.重視宣傳和教育，從而顯著提升有關(guān)從業(yè)人員對病案的保密意識。 在開展保密管理時，人員從業(yè)素養(yǎng)至關(guān)重要，需要從業(yè)人員具有較高的保密意識，確?？梢匀硇耐度氲讲“腹芾砉ぷ髦小?2.需要正確對病案所具有的價值進行認識，開展全面性保密工作。 病案價值不言而喻，這就需要從業(yè)人員對病案價值進一步挖掘，規(guī)避出現(xiàn)泄漏狀況。 3.制定出嚴苛的病案調(diào)閱與復(fù)印流程，保障從業(yè)人員可以依照保密工作嚴格開展各項工作。 其中調(diào)閱與復(fù)印工作作為關(guān)鍵性一環(huán)，經(jīng)常會有泄漏問題出現(xiàn)。 4.對計算機設(shè)備檢索工作實施加密，重視調(diào)閱的密級審核。 在網(wǎng)絡(luò)的首頁中設(shè)計登錄碼，查看電子病案需要密碼，嚴格開展管理工作。
四、結(jié)語
綜上所述，病案是培養(yǎng)醫(yī)師基礎(chǔ)技能的典型教材，更是患者診療的臨床依據(jù)，病案中的一些典型病例和疑難雜癥病例，都具備不可估量的作用。 醫(yī)院病案是醫(yī)院管理中首要主體，管理質(zhì)量將受到多類因素影響，病案管理現(xiàn)狀存在不理想狀況，有諸多問題存在。 這就需要有關(guān)人員重視病案管理工作，革新管理理念與方式，重視病案保密性，保障醫(yī)院長足發(fā)展，給國民提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
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作者：山東省榮成市人民醫(yī)院 李新成
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