摘 要：目的：探討產(chǎn)前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結(jié)果及預(yù)后。方法：選取2018年10月至2020年11月在廣東省佛山市婦幼保健院接受產(chǎn)前超聲診斷的98例胎兒室間隔缺損者為研究對象，分析產(chǎn)前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結(jié)果及預(yù)后。結(jié)果：98例胎兒中單純性室間隔缺損75例，合并其他異常23例（包括合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；?和心外異常）；膜部與肌部同時缺損6例（6.12%），肌部缺損17例（17.35%），漏斗部缺損8例（8.16%），膜部缺損67例（68.37%）。98例室間隔缺損胎兒羊水核型分析共發(fā)現(xiàn)10例異常染色體核型，陽性率10.2%(10/98):7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15)。羊水染色體微陣列分析（CMA）共發(fā)現(xiàn)18例染色體拷貝數(shù)變異（CNVs），陽性率18.38%(18/98)。致病性CNVs共13例：7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15);2例22q11微缺失；1例22q11微重復(fù)。可能致病2例：1例16p13微重復(fù)；1例2q13微缺失。臨床意義未明3例：1例1p36微重復(fù)；1例2q35微缺失；1例10p15微重復(fù)。75例單純性室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發(fā)現(xiàn)4例異常染色體核型，陽性率5.33%(4/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發(fā)現(xiàn)6例異常染色體核型，陽性率26.09%(6/23)，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。75例單純性室間隔缺損組胎兒CMA共發(fā)現(xiàn)7例染色體（CNNs），陽性率9.33%(7/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒CMA共發(fā)現(xiàn)11例染色體（CNNs），陽性率47.83%(11/23)，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。13例因致病性染色體（CNNs）經(jīng)遺傳咨詢后選擇引產(chǎn)，6例因胎兒嚴(yán)重心臟畸形選擇引產(chǎn)，79例繼續(xù)妊娠胎兒中，肌部缺損閉合率、膜部缺損閉合率顯著高于膜部與肌部同時缺損閉合率、漏斗部缺損閉合率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；肌部缺損閉合率顯著高于膜部缺損閉合率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：產(chǎn)前超聲檢查在胎兒室間隔缺損診斷中具有較高的臨床價值，能夠有效監(jiān)測閉合情況，減少染色體異常兒出生。
關(guān)鍵詞：室間隔缺損;超聲診斷;產(chǎn)前;羊水染色體;
室間隔缺損（VSD）屬于胎兒患病率較高的先天性心血管畸形，流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該疾病在全類心血管系統(tǒng)畸形疾病中占比高達(dá)38.95%[1,2]。導(dǎo)致該疾病的因素較多，包括環(huán)境因素以及遺傳因素。該疾病能夠單獨發(fā)生，但多數(shù)與其他畸形同時存在，包括大動脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥、二尖瓣閉鎖、肺動脈閉鎖、三尖瓣下移畸形、永存動脈干等疾病[3]。因此，為了保障胎兒健康，早期對疾病的檢出有助于在產(chǎn)后及時對新生兒進(jìn)行針對性治療[4]。彩色多普勒超聲具有操作簡便、費用低廉、不會造成創(chuàng)傷等優(yōu)勢，極易被孕婦接受。本研究選取2018年10月至2020年11月廣東省佛山市婦幼保健院接受產(chǎn)前超聲診斷的98例胎兒室間隔缺損者，進(jìn)行羊水染色體結(jié)果及預(yù)后分析，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年10月至2020年11月在廣東省佛山市婦幼保健院接受產(chǎn)前超聲診斷的98例胎兒室間隔缺損者為研究對象，根據(jù)是否合并其他超聲異常，分為單純性室間隔缺損組75例，合并其他異常組23例（包括合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；?和心外異常）。孕婦年齡23～38歲，平均年齡（30.92±1.99）歲；孕周13～27周，平均孕周（20.03±1.66）周。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。所有孕產(chǎn)婦均自愿參與研究，并對診斷方案知情同意。
1.2 方法
1.2.1 產(chǎn)前超聲篩查
所有孕婦均在孕中期接受超聲心動圖檢查，檢查儀器為GE（通用電氣）E8及WS80A型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，并將探頭頻率設(shè)定為2.5～5.0 MHz。讓孕婦保持側(cè)臥位或仰臥位，結(jié)合脊柱與胎頭的位置關(guān)系，判斷胎兒所在位置，確定胎兒心尖指向，并判斷胎兒內(nèi)臟與心臟的位置關(guān)系。在腹壁上方用探頭進(jìn)行探查，橫切對胎兒的胸部進(jìn)行掃描，縱切對胎兒脊柱后旋轉(zhuǎn)90°進(jìn)行掃描。對胎兒的動脈導(dǎo)管弓、主動脈弓、左右心室流出道切面、左心室長軸切面、四腔心切面等大動脈短軸的多個切面進(jìn)行測量。對不同切面上瓣膜活動情況以及心腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)和觀察，判斷室間隔有無瓣膜反流、異常血流及回聲中斷存在。無論二維超聲是否可檢出胎兒室間隔缺損，均需將彩色多普勒血流顯像打開，判斷有無穿隔流血存在。對于超聲診斷為胎兒室間隔缺損者，詳細(xì)記錄缺損大小、數(shù)目、位置以及異常血流速度及方向，結(jié)合超聲診斷結(jié)果判斷病理解剖分型；對于確診者，告知孕婦每個月進(jìn)行一次復(fù)查，并在產(chǎn)后每3個月進(jìn)行一次復(fù)查。
1.2.2 羊膜腔穿刺術(shù)
術(shù)前行傳染病3項、血常規(guī)、白帶常規(guī)檢查，結(jié)果未見異常。在超聲介導(dǎo)下定位，避開胎盤及胎兒，抽取羊水量約35 m L送實驗室行染色體核型、多重定量熒光PCR(QF-PCR）及染色體微陣列分析（CMA）。術(shù)后半小時復(fù)查胎心正常后方可離院，術(shù)后第1 d、第3 d、第7 d常規(guī)產(chǎn)檢。
1.2.3 染色體核型分析
送檢羊水在無菌培養(yǎng)皿中培養(yǎng)10～14 d，收獲后集得細(xì)胞并制片，使用染色體G顯帶分析，在光學(xué)顯微鏡下分析5個核型。
1.2.4 染色體微陣列檢測
數(shù)據(jù)通過生物信息分析，與公共數(shù)據(jù)庫（OMIM、DGV、DECIPHER、UCSC和Pub Med）進(jìn)行比對，將染色體拷貝數(shù)變異分為5類：致病、可能致病、良性、可能良性和意義不明。
1.3 觀察指標(biāo)
分析產(chǎn)前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結(jié)果及預(yù)后。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 室間隔缺損胎兒的超聲表現(xiàn)
98例胎兒中單純性室間隔缺損75例，合并其他異常23例（包括合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；?和心外異常）；膜部與肌部同時缺損6例（6.12%），肌部缺損17例（17.35%），漏斗部缺損8例（8.16%），膜部缺損67例(68.37%）。
2.2 羊水染色體結(jié)果
98例室間隔缺損胎兒羊水核型分析共發(fā)現(xiàn)10例異常染色體核型，陽性率10.2%(10/98):7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15）。羊水CMA共發(fā)現(xiàn)18例染色體拷貝數(shù)變異（CNVs），陽性率18.38%(18/98）。致病性CNVs共13例：7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15);2例22q11微缺失；1例22q11微重復(fù)。可能致病2例：1例16p13微重復(fù)；1例2q13微缺失。臨床意義未明3例：1例1p36微重復(fù)；1例2q35微缺失；1例10p15微重復(fù)。見表1。
表1 18例染色體核型分析與染色體拷貝數(shù)變異的比較
2.3 單純性室間隔缺損組與合并其他異常室間隔缺損組比較
75例單純性室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發(fā)現(xiàn)4例異常染色體核型，陽性率5.33%(4/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發(fā)現(xiàn)6例異常染色體核型，陽性率26.09%(6/23），組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。75例單純性室間隔缺損組胎兒CMA共發(fā)現(xiàn)7例染色體CNVs，陽性率9.33%(7/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒CMA共發(fā)現(xiàn)11例染色體CNVs，陽性率47.83%(11/23），組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2.4 不同病理分型缺損愈合情況比較
13例因致病性染色體CNVs經(jīng)遺傳咨詢后選擇引產(chǎn)，6例因胎兒嚴(yán)重心臟畸形選擇引產(chǎn)，79例繼續(xù)妊娠胎兒中，肌部缺損閉合率、膜部缺損閉合率顯著高于膜部與肌部同時缺損閉合率、漏斗部缺損閉合率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；肌部缺損閉合率顯著高于膜部缺損閉合率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。
表2 不同病理分型缺損愈合情況比較[n(%)]
注：與膜部與肌部同時缺損、漏斗部缺損比較，(1)P<0.05；與膜部缺損比較，(2)P<0.05。
3 討論
胎兒室間隔缺損屬于先天性心臟病，是由于胚胎期心室間隔未能完全發(fā)育而造成左右心室間通道異常，進(jìn)而導(dǎo)致心室水平出現(xiàn)分流[5]。
胎兒室間隔缺損多數(shù)孤立性發(fā)病，有研究表明，20%～40%的室間隔缺損與染色體異?；騿位蚣膊∠嚓P(guān)[6]。傳統(tǒng)的染色體核型分析需要活細(xì)胞培養(yǎng)后收獲再進(jìn)行人工分析，優(yōu)勢生長分辨率低，人為誤差高且對實驗人員的經(jīng)驗技術(shù)要求較高。CMA以DNA分子雜交為基本原理，是一項高分辨率的全基因組篩查技術(shù)，無須細(xì)胞培養(yǎng)，人為誤差小，可以分析更廣泛的標(biāo)本類型，與傳統(tǒng)核型分析相比，具有高通量、高分辨率、高準(zhǔn)確率、高靈敏度的優(yōu)勢。
本研究發(fā)現(xiàn)染色體核型異常10例，其中染色體非整倍體9例，21三體7例[70%(7/10)],5p部分缺失1例。5p15末端缺失又稱貓叫綜合征，主要臨床表現(xiàn)包括智力障礙、生長發(fā)育遲緩、異常面容、小頭畸形、小頜畸形、嬰兒期貓叫樣哭聲、肌張力低下（隨著年齡的增長，肌張力由低變高）及其他先天畸形等。CMA檢出染色體CNVs18例，除10例與染色體核型分析一致外，還有3例致病性微缺失/微重復(fù)，2例可能致病及3例意義未明CNVs,CMA額外檢出率為8.16%(8/98）。3例明確致病性CNVs:2例22q11微缺失，1例22q11微重復(fù)。22q11.2缺失綜合征患者的臨床表現(xiàn)主要包括心血管畸形、腭咽發(fā)育異常、發(fā)育遲緩、智力障礙、免疫缺陷、特殊面容及新生兒低血鈣等，部分患者還會表現(xiàn)出泌尿生殖系統(tǒng)異常等。22q11.2重復(fù)綜合征的臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，從無癥狀到心血管異常、面部異常、智力障礙、精神運動發(fā)育遲緩、生長遲緩、自閉癥和肌張力減退等，后胎兒父母行CMA檢測明確該變異為新發(fā)突變，可經(jīng)遺傳咨詢后選擇引產(chǎn)。98例胎兒中單純性室間隔缺損75例，合并其他異常23例（包括合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；?和心外異常）；膜部與肌部同時缺損6例（6.12%），肌部缺損17例（17.35%），漏斗部缺損8例（8.16%），膜部缺損67例（68.37%）。胎兒心臟體積基本未發(fā)生改變，左右心室比例為1∶1，四腔心切面及左心室長軸切面提示室間隔存在連續(xù)性中斷，能夠采集到分流以及穿流頻譜，經(jīng)測定，缺損處分流速度為30～150 cm/s?？赏ㄟ^增強回聲觀察血流速度過低的缺損部位，進(jìn)而確定缺損的大小以及位置。這提示產(chǎn)前超聲在室間隔缺損診斷中具有較高的應(yīng)用價值，但存在一定的漏檢率，且缺損越小越不易被檢出。
綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查在胎兒室間隔缺損診斷中具有較高的臨床價值，能夠有效監(jiān)測閉合情況，進(jìn)而為手術(shù)時機的選擇提供依據(jù)。胎兒室間隔缺損建議介入性產(chǎn)前診斷常規(guī)行染色體核型分析及染色體微陣列檢測，以便減少染色體異常兒出生。
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文章名稱：產(chǎn)前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結(jié)果及預(yù)后
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