摘 要：目的 觀察自體脂肪移植聯(lián)合A型肉毒毒素治療面部吸脂后凹陷的臨床效果。方法 2019年3月至2021年8月符合標準的62例患者，隨機分為對照組和試驗組(31例/組)，兩組均選取大腿內(nèi)側(cè)作為脂肪供區(qū)，用20ml注射器抽取脂肪組織，離心處理后多層次多隧道填充到凹陷區(qū)域，試驗組配置濃度為20U/ml的肉毒毒素，在脂肪填充區(qū)域間隔1.0cm注射5U。觀察兩組患者面部凹陷、面部輪廓改善程度以及不良反應。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月，試驗組面部凹陷改善強于對照組，面部輪廓及皮膚質(zhì)地也優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)硬結(jié)、感染等不良反應。結(jié)論 自體脂肪移植聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療面部吸脂后凹陷效果確切，不僅可以提高脂肪存活率，還能改善皮膚質(zhì)地。
關鍵詞：面部凹陷;脂肪移植;肉毒毒素;吸脂;
作者簡介：郭曉光(1980-)，本科，學士，主治醫(yī)師，E-mail:852865437@qq.com;
面部吸脂輪廓塑形的求美者也逐年增多，多數(shù)人對術(shù)后效果的過于追求，加上市場的不規(guī)范，使得面部出現(xiàn)吸脂后凹陷率也多有發(fā)生。面部吸脂后形成的凹陷大多伴有皮下組織的粘連，常規(guī)的治療方案是在凹陷區(qū)域進行廣泛的皮下剝離，再填充適量脂肪防止再次粘連。但是由于面部表情豐富，填充的脂肪在面部肌肉組群的作用力下可能會發(fā)生部分位移。目前常用的辦法是在脂肪移植區(qū)域用輸液貼膜或醫(yī)用膠帶制動，但這個辦法影響患者正常工作和生活，只能臨時固定3～5d。移植的脂肪組織通過組織液浸潤而存活，但組織液僅在脂肪組織邊緣150～200um范圍內(nèi)提供營養(yǎng)，新的血管不能及時生長出來，脂肪組織會由于不斷缺乏營養(yǎng)而壞死被吸收[1]。有研究表明，肉毒毒素可促進移植脂肪的活性，其原理與減少肌肉組織對新生血管的剪切力和改善組織血液灌注有關[2]?；诖?，本研究采用脂肪填充后皮下注射A型肉毒毒素來限制肌肉運動，提高移植脂肪的穩(wěn)定性與成活率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者單位自從2019年3月至2021年8月收治符合標準的面部凹陷患者共62例，均為女性，隨機分為對照組(自體脂肪移植)31例、試驗組(自體脂肪移植+A型肉毒毒素注射)31例。年齡20～43歲，平均年齡28.7歲，面部凹陷位于下頜部37例、面頰部25例，平均面積(8.45±5.24)cm2，使用佳能EOS 70D(日本Canon公司)相機拍照并標記。所有患者對本研究知情同意。
1.2 入選標準
納入標準：①面部吸脂后凹凸不平6個月以上②2周內(nèi)未應用氨基糖苷類抗生素及影響神經(jīng)肌肉傳導的藥物③擬注射部位無紅腫、破潰。
排除標準：①面部有骨性缺損或畸形導致的凹陷②6個月內(nèi)注射過肉毒毒素③妊娠哺乳或計劃妊娠的女性④伴有心、肝、肺等重要器官功能不全或免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。
1.3 治療方法
1.3.1 脂肪的提取與制備
選擇大腿內(nèi)側(cè)為脂肪供區(qū)，靜脈麻醉滿意后，按術(shù)前標記區(qū)域常規(guī)消毒，于一側(cè)腹股溝皺襞中點做3mm大小切口，用20ml螺紋口注射器連接1.2mm注水針均勻注射腫脹麻醉液(500ml 0.9%氯化鈉溶液+10ml 2%鹽酸利多卡因+0.5ml 0.1%鹽酸腎上腺素)，浸潤完畢后等待5min。用20ml注射器連接2.0mm多孔吸脂針由深至淺，保持負壓(注射器內(nèi)約7ml空氣)抽吸術(shù)區(qū)脂肪。挑除脂肪中可能的筋膜組織，置于離心機中以1000 r/min離心3min。去除下層液體和上層油脂，裝入1ml螺紋口注射器備用。6-0尼龍線間斷縫合切口。
1.3.2 面部凹陷區(qū)域剝離與脂肪填充
使用20ml注射器針頭在凹陷區(qū)域附近隱蔽處做進針口，先用18G注脂針在凹陷區(qū)域注射少量2%利多卡因加強麻醉，并用注脂針結(jié)合v口剝離針，廣泛松解皮下組織與瘢痕的粘連，形成一蜂窩狀多隧道的腔隙。用18G鈍頭注脂針連接裝有脂肪的1ml注射器，以多層次、多隧道的方式移植脂肪，適度按摩，撫平脂肪顆粒，使填充區(qū)域與周圍自然銜接，凹陷部位達到輕度膨隆即可。
1.3.3 A型肉毒毒素注射
試驗組在脂肪填充后進行A型肉毒毒素的注射。用5ml生理鹽水溶解100U A型肉毒毒素(衡力，蘭州生物制品研究所有限責任公司)，濃度為20U/ml。將配置好的溶液抽入1ml注射器中，更換32G的針頭，以每點0.5U于脂肪填充區(qū)域真皮深層和肌肉淺層間隔1.0cm注射，進針深度約1mm，操作時形成皮丘即可。
1.3.4 術(shù)后處理
針眼處外涂紅霉素眼膏，使用輸液貼膜固定3d，脂肪供區(qū)加壓包扎7d。1周內(nèi)避免劇烈運動、游泳、桑拿等活動，避免服用氨基糖苷類抗生素。
1.4 觀測指標
治療后隨訪6個月，采用問卷調(diào)查并以患者自評的方式進行療效評價。
(1)療效判斷標準：
以術(shù)前狀態(tài)基準，對面部凹陷矯正程度、面部輪廓線、皮膚質(zhì)地進行評分。滿分為10分，0分為無任何改變，1-3分為輕微改善，4-7分為明顯改善，8-10分為顯著改善。
(2)滿意度調(diào)查：
治療滿意度分為非常滿意、比較滿意、滿意和不滿意。非常滿意：面部凹陷得到矯正，面部輪廓非常流暢，直視下兩側(cè)對稱，皮膚質(zhì)地變軟似正常皮膚。比較滿意：面部凹陷較術(shù)前明顯改善，面部輪廓大體流暢，直視下兩側(cè)稍對稱，皮膚質(zhì)地有所改善或改善不明顯。滿意：面部凹陷及輪廓改善效果一般，皮膚質(zhì)地無變化。不滿意：面部凹陷及輪廓未見改善。
(3)觀察有無脂肪硬結(jié)、感染等不良反應發(fā)生。
注射區(qū)相鄰肌肉有無減弱或麻痹使表情不自然，皮膚有無松弛。
1.5 統(tǒng)計學分析
采用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié) 果
兩組患者在年齡、治療部位、治療面積無統(tǒng)計學差異。
2.1 改善效果
與對照組相比，試驗組在6個月時面部存活脂肪更多，輪廓更加流暢，皮膚質(zhì)地柔軟更有光澤。兩組評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。
表1 兩組治療后面部改善評分比較
2.2 患者滿意度
與對照組相比，試驗組在6個月時最自身改善程度、面部輪廓、皮膚質(zhì)地更滿意，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。
表2 兩組治療后滿意度比較（例）
2.3 不良反應
試驗組1例患者1周時出現(xiàn)面部表情不自然，于1個月時自行恢復。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)硬結(jié)、感染等不良反應，未觀察到皮膚松弛。
2.4 典型病例
患者女，40歲，因1年前行面部脂肪抽吸術(shù)致使口周外側(cè)、下頜緣上區(qū)域凹凸不平，行面部凹陷區(qū)域自體脂肪移植聯(lián)合A型肉毒毒素注射。術(shù)后6個月隨訪，患者面部凹陷得到矯正，皮膚質(zhì)地變軟似正常皮膚，效果非常滿意。見圖1。
圖1 典型病例，40歲，因1年前行面部脂肪抽吸術(shù)致使口周外側(cè)、下頜緣上區(qū)域凹凸不平，行面部凹陷區(qū)域自體脂肪移植聯(lián)合A型肉毒毒素注射。
注：1a-c術(shù)前正位、左斜位、左側(cè)位；1d-f術(shù)后6個月正位、左斜位、左側(cè)位
3 討 論
隨著人們對面部容貌的關注度越來越高，許多求美者為了追求面部輪廓的線條感選擇面部吸脂手術(shù)，由于面部脂肪層較表淺，抽吸不均勻術(shù)后就會出現(xiàn)凹凸不平的問題，給患者造成巨大的心理影響。
針對面部的凹陷主要的治療手段是自體脂肪的移植。該方法取材簡便，相關研究及臨床應用已經(jīng)十分成熟，且面部血管豐富，并發(fā)癥發(fā)生率相對少[3]。整個脂肪組織的采集、離心、提取到注射移植都通過轉(zhuǎn)換頭在注射器內(nèi)完成，避免了與外界空氣的接觸，減少了脂肪細胞氧化損傷或感染的可能性。吸脂術(shù)后的凹陷大多伴有皮下組織的粘連，使得皮膚質(zhì)地變硬，缺乏正常的彈性，在填充脂肪組織之前需要對粘連區(qū)域進行剝離。對瘢痕組織剝離時要避免僅在同一平面進行，要呈蜂窩狀[4,5]。面部脂肪移植時，遵循多隧道多層次的“3L3M”原則，使用1ml的注射器邊退針邊注射，1ml脂肪量可推注20～30次，盡可能地使脂肪分散開，這樣有利于脂肪細胞通過周圍組織液和血漿的滲透獲取營養(yǎng)，減少吸收率，提高存活率[6,7]。一般脂肪移植需要比預計的效果多填充30%左右的量以抵消不可避免的吸收問題，但面部吸脂造成的凹陷區(qū)域大都是脂肪堆積部位，過多填充可能會形成面部臃腫外觀，移植后使凹陷區(qū)域平整或者稍膨隆即可(高于正常平面2mm)。自體脂肪移植后除了起填充作用外，還可以改善皮膚的質(zhì)地，可能與脂肪細胞的內(nèi)分泌功能有關[8,9]。脂肪組織中除了脂肪細胞還富含一些其他細胞成分，如脂肪干細胞、內(nèi)皮細胞等。其中脂肪干細胞具有分泌細胞因子并向脂肪細胞及內(nèi)皮細胞分化的潛能[10]。
自體脂肪移植最大的問題是成活率，既往的研究大多側(cè)重于向脂肪移植物中添加不同的營養(yǎng)因子來提高脂肪細胞的活性或者耐受力。面部脂肪常堆積于口周及下頜處，顯得面部臃腫，也是面部吸脂重點抽吸的部位，面部吸脂后造成的凹陷大多位于下面部肌肉頻繁活動區(qū)，相對于上面部和中面部生理環(huán)境有所區(qū)別。這些部位在咀嚼或做表情時都要發(fā)生運動，抽吸過度導致的粘連單純填充脂肪無法制動，因此，有必要限制脂肪移植區(qū)早期過多的活動來提高其存活率,原因與減少了肌肉活動對新生血管的剪切力有關[11,12]。A型肉毒毒素能夠阻止神經(jīng)末梢分泌乙酰膽堿，進而使局部的肌肉麻痹，肌力減弱。研究表明，肉毒毒素可在48～72h使肌力明顯減弱，7～14 d作用達到高峰[13]。脂肪移植術(shù)后即刻注射肉毒毒素，再用輸液貼膜固定3d，等到去除貼膜，肉毒毒素已經(jīng)起到減弱肌力的效果，其局部制動效果可維持3個月，3個月后成活的脂肪將長期存在，面部外觀基本穩(wěn)定?？s短醫(yī)用膠帶或者貼膜固定時間也減少對患者日常生活的影響。
基于此，本研究對比面部吸脂凹陷區(qū)域在行自體脂肪移植后是否添加A型肉毒毒素的臨床效果，結(jié)果顯示：添加A型肉毒毒素后面部凹陷矯正程度更高，皮膚質(zhì)地改善也更加明顯，患者整體滿意度顯著提升。如果面部凹陷區(qū)域較大或者靠近口角，肉毒毒素注射后早期會有面部緊繃感或者表情肌運動不自然，這點需要術(shù)前向患者說明，讓患者心里有預期。進行肉毒毒素注射時在鼻唇溝延長線以外區(qū)域進行，可以很大程度避免口角不對稱。在臨床應用中，目前僅有1例患者出現(xiàn)面部表情的不自然，分析原因可能在于其面部凹陷位于一側(cè)且面積較大，因此肉毒毒素也只注射了一側(cè)面部，使得面部兩側(cè)肌肉協(xié)調(diào)性被打破，1周后面部肌肉代償重新達到平衡，因此對于一側(cè)較大面積的凹陷，可考慮對側(cè)面部給予少量肉毒毒素注射，以避免早期的不適感。Shi等[14]在0.2ml脂肪組織中混入4U A型肉毒毒素，將處理后的脂肪移植到小鼠體內(nèi),結(jié)果表明加入A型肉毒毒素可使受區(qū)血管和成熟脂肪細胞密度更高,纖維化減少。Tang等[15]通過動物實驗表明A型肉毒毒素可促進脂肪源性干細胞增殖和成脂分化，以及血管生成的關鍵細胞因子的表達。Kang等[16]在額部填充自體脂肪后注射肉毒毒素減弱額肌的收縮力，隨訪顯示注射肉毒毒素使脂肪存活率提高，避免額頭皺紋出現(xiàn)。因此,A型肉毒毒素注射不僅通過限制肌肉活動,發(fā)揮其本身的作用，還可對受區(qū)脂肪的存活產(chǎn)生積極作用。
然而，本研究也有一些局限。首先總體樣本量偏少。其次，臨床效果的評估采用問卷調(diào)查的方式，缺乏客觀的評估指標，在后續(xù)的研究中將運用三維圖形軟件更精確的測量凹陷面積變化。
本研究應用自體脂肪移植聯(lián)合A型肉毒毒素治療面部吸脂后的凹陷癥狀，通過容量填充與局部制動，在提高移植脂肪存活的同時，改善皮膚質(zhì)地與色澤，在矯正凹陷問題的同時也使得面部年輕化，提高了患者的滿意度，值得在臨床上對癥應用。
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文章名稱：自體脂肪移植聯(lián)合A型肉毒毒素治療面部吸脂后凹陷的臨床效果分析
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