摘 要：目的：觀察個(gè)體化飲食指導(dǎo)對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的影響。方法：2018年3-9月收治2型糖尿病患者84例，隨機(jī)分為兩組，各42例。對(duì)照組給予糖尿病教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)等；試驗(yàn)組在糖尿病教育基礎(chǔ)上給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)。比較兩組患者HbA1c水平及HbA1c達(dá)標(biāo)率。結(jié)果：試驗(yàn)組管理后HbA1c水平明顯低于對(duì)照組，HbA1c達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：給予2型糖尿病患者個(gè)體化飲食指導(dǎo)，有利于降低患者HbA1c水平，提高HbA1c達(dá)標(biāo)率。
關(guān)鍵詞：糖尿病 糖化血紅蛋白 個(gè)體化飲食指導(dǎo) 熱量
我國(guó)已成為全球2型糖尿病患者最多的國(guó)家，但疾病知曉率、服藥率均較低，整體血糖控制狀況不理想，即使在醫(yī)院接受治療的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率也不到40%。針對(duì)本院2型糖尿病患者的問(wèn)卷調(diào)查顯示，血糖控制不理想主要原因包括飲食不合理、運(yùn)動(dòng)不足、服藥依從性差等。在飲食方面，院內(nèi)大部分2型糖尿病患者存在食物精細(xì)、碳水化合物攝入量偏高、鈉與水果攝入過(guò)量、膳食纖維攝入不足等問(wèn)題[1]。糖化血紅蛋白(Hb A1c)在總血紅蛋白中所占比例可以反映抽血前8～12周平均血糖水平，是判斷糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究在對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育的基礎(chǔ)上，給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，觀察患者Hb A1c水平變化情況。
資料與方法
2018年3-9月收治2型糖尿病患者84例，隨機(jī)分為兩組，各42例。對(duì)照組男26例，女16例；年齡38～83歲，平均(68.59±11.29)歲；Hb A1c(7.23±1.30)%。試驗(yàn)組男28例，女14例；年齡40～83歲，平均(69.26±10.67)歲；Hb A1c(7.01±0.86)%。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿??；(2)治療依從性差；(3)行動(dòng)不便；(4)因其他因素不能堅(jiān)持治療者。
方法：兩組患者均給予糖尿病教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物指導(dǎo)，并建議改變不良生活方式，為每例患者建立健康檔案。檔案內(nèi)容包括：(1)基本信息；(2)血糖控制情況；(3)飲食習(xí)慣及烹調(diào)習(xí)慣；(4)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；(5)生活方式、心理狀態(tài)、治療依從性；(6)有無(wú)急慢性并發(fā)癥情況。要求兩組2型糖尿病患者均改變不良生活方式，如酗酒、吸煙、熬夜、飲食不規(guī)律等。建議患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)。每日總熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)(BMI=22 kg/m2)為目標(biāo)，參考患者體力活動(dòng)系數(shù)計(jì)算：25～30 kcal/(kg·d)，輕體力活動(dòng)(日常工作以坐為主)，30～35 kcal/(kg·d)，中體力活動(dòng)(日常工作以站立為主)，>35 kcal/(kg·d)，重體力活動(dòng)(日常需從事重體力勞動(dòng))。盡量控制體重在合理范圍內(nèi)，超重患者減少熱量攝入，消瘦患者可適當(dāng)增加熱量攝入。2型糖尿病成年患者每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)。2型糖尿病老年患者可以每周進(jìn)行2～3次靈活性和平衡性訓(xùn)練。2型糖尿病的藥物治療要遵循個(gè)體化原則。⑴對(duì)照組給予常規(guī)糖尿病治療指導(dǎo)：檢查患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥情況，為患者解答相關(guān)問(wèn)題等。⑵試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)：(1)計(jì)算患者每日所需熱量，限制能量攝入。肥胖或超重患者減少熱量攝入以減輕體重。(2)合理搭配飲食及分餐，盡量食物多樣化，改變烹飪方式。(3)分發(fā)食物熱量表，一對(duì)一教會(huì)患者使用食物交換表。(4)建議改變食物進(jìn)餐順序，推薦順序?yàn)闇?、蔬菜、肉類、主食，飲食清淡、限酒，增加膳食纖維攝入量，限制水果攝入量。(5)取得家庭其他成員的配合，監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持飲食控制。(6)隨時(shí)微信指導(dǎo)與答疑。
觀察指標(biāo)：觀察兩組患者Hb A1c水平及Hb A1c達(dá)標(biāo)率。Hb A1c正常水平為4%～6%。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
兩組患者管理后Hb A1c達(dá)標(biāo)率比較：試驗(yàn)組管理后Hb A1c達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者管理后Hb A1c達(dá)標(biāo)率比較(n)
兩組患者管理后Hb A1c水平比較：兩組管理后Hb A1c水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組管理后Hb A1c水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者管理前后Hb A1c水平比較(±s,%)
討論
糖尿病作為慢性終身性疾病，并發(fā)癥可累及多個(gè)器官，致殘、致死率高。血糖控制達(dá)標(biāo)需要醫(yī)生和患者共同努力，醫(yī)生做好糖尿病患者的規(guī)范化治療，患者加強(qiáng)自身的自我管理能力。
對(duì)2型糖尿病患者的健康教育，包括糖尿病的自然進(jìn)程，臨床表現(xiàn)，危害及并發(fā)癥，治療目標(biāo)以及為達(dá)到治療目標(biāo)所需要的治療(飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物)，糖尿病監(jiān)測(cè)，護(hù)理具體技巧，胰島素注射方法等。另外，還應(yīng)注意糖尿病患者的社會(huì)心理活動(dòng)等。對(duì)于此方面問(wèn)題，可以利用糖尿病學(xué)習(xí)網(wǎng)站、糖尿病論壇等，也可以由醫(yī)生進(jìn)行課堂講座、小組座談，或就診時(shí)面對(duì)面指導(dǎo)等，以提高患者關(guān)于糖尿病的認(rèn)知。從而引起患者對(duì)疾病的重視，加強(qiáng)治療依從性。
2型糖尿病治療方面，包括生活方式改變、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療[3]。不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計(jì)入全日總能量。攝入酒精可能導(dǎo)致急性低血糖發(fā)作，尤其是接受磺脲類(SU)口服降糖藥或胰島素治療的患者。對(duì)酒精攝入過(guò)量的患者不建議使用雙胍類藥物，后者可能引起乳酸性酸中毒。長(zhǎng)期飲酒可造成肝損害，加重代謝紊亂，促使動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。吸煙可刺激腎上腺素分泌，使血糖升高；并加重末梢循環(huán)缺血，有發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)。精神壓力和抑郁傾向與糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，睡眠不足也是糖尿病的危險(xiǎn)因素，所以糾正不良的生活方式是血糖達(dá)標(biāo)的第一步。
目前，我國(guó)2型糖尿病患者飲食結(jié)構(gòu)大部分存在碳水化合物攝入量偏高、鈉攝入過(guò)量和膳食纖維攝入不足等問(wèn)題[4]。六大營(yíng)養(yǎng)素供能的有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三種，供能比為4∶9∶4。含相同熱量但蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食對(duì)減輕體重的效果是相同的。對(duì)于肥胖患者而言，可以先按照減少5%體重的目標(biāo)來(lái)設(shè)定患者的能量攝入，最終達(dá)到理想體重標(biāo)準(zhǔn)，且有利于改善患者的代謝情況。雖然熱量是血糖達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，但是也不能忽視維生素、無(wú)機(jī)鹽、膳食纖維的攝入。
運(yùn)動(dòng)鍛煉在糖尿病患者的全面管理中占重要地位，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少高血壓、冠心病等大血管并發(fā)癥的發(fā)生，減輕體重，提升幸福感。2型糖尿病患者推薦有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及綜合性練習(xí)[5]。
在藥物治療時(shí)，超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)體重的作用。2型糖尿病患者有50%均合并其他疾病，應(yīng)同時(shí)治療。
即使如此，2型糖尿病患者的血糖控制也不夠理想，在接受糖尿病教育的2型糖尿病患者中進(jìn)行調(diào)查顯示，運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、生活方式改變都易理解、易執(zhí)行；在飲食控制方面，患者因?yàn)椴涣私馐澄餆崃?不會(huì)算與懶得算)、不能控制饑餓感、怕浪費(fèi)等原因，導(dǎo)致總熱量攝入過(guò)多，血糖控制不良。
飲食控制是糖尿病至關(guān)重要的基礎(chǔ)性治療措施。飲食控制可以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，有利于β細(xì)胞的恢復(fù)，達(dá)到降低空腹血糖、餐后血糖的作用，還可以使肥胖患者降低體重及增加胰島素受體數(shù)量和敏感性，從而改善癥狀。
提倡患者食用粗制米面和一定量的粗糧，忌食蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品。為增加飽腹感，建議多進(jìn)食熱量低的蔬菜，并改變進(jìn)食順序，有利于患者接受改變，從而達(dá)到限制熱量攝入的目的。因此，在為患者提供個(gè)體化飲食指導(dǎo)時(shí)，既要考慮科學(xué)性，又要考慮其治療依從性。醫(yī)生需要將每例患者的總熱量計(jì)算清楚并分配好，同時(shí)囑咐患者在血糖控制前盡量不吃水果。
我們?cè)谥笇?dǎo)患者控制飲食的時(shí)候，可以使用食物交換份和食物交換表。醫(yī)生將患者每日所需總熱量分成分，90 kcal為1份，然后按照比例計(jì)算碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的份數(shù)。在使用食物交換表時(shí)，應(yīng)注意不同食物交換表中的食品，由于所含營(yíng)養(yǎng)素的種類和數(shù)量差別較大，不能互換。
另外，血糖波動(dòng)通過(guò)影響血管內(nèi)皮功能繼而增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。餐后高血糖是全因死亡率、心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，為了降低風(fēng)險(xiǎn)并減輕胰島負(fù)擔(dān)，建議患者少量多餐以防止血糖波動(dòng)較大。糖尿病患者1 d至少進(jìn)食3次，而且要定時(shí)定量。注射胰島素或易出現(xiàn)低血糖的患者還應(yīng)在3次正餐之間增添2～3次加餐，即從3次正餐中勻出一部分食品留作加餐。這是2型糖尿病患者保持血糖平穩(wěn)有效的措施。
規(guī)范化飲食控制配合運(yùn)動(dòng)、藥物療法，能夠更有效地改善糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標(biāo)水平。從本次研究結(jié)果也可以看出，個(gè)體化飲食指導(dǎo)后Hb A1c達(dá)標(biāo)率更高。
綜上所述，針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)，配合運(yùn)動(dòng)、藥物治療，有利于血糖平穩(wěn)，減少血糖波動(dòng)；同時(shí)可提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，延緩并發(fā)癥發(fā)生，減輕國(guó)家及患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
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文章名稱：個(gè)體化飲食指導(dǎo)對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響
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