摘 要：顧護(hù)脾胃法是保護(hù)、調(diào)理小兒脾胃功能的重要法則，主要包括臨床用藥輕緩、用藥中病即止、注重飲食調(diào)節(jié)、調(diào)理脾胃重在健運(yùn)四大方面，對于治療臨床用藥和治療具有重要意義。柏主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將顧護(hù)脾胃法應(yīng)用在治療各種小兒常見多的多發(fā)病的治療中，均取得了良好的臨床效果。
關(guān)鍵詞：柏燕軍 顧護(hù)脾胃 臨床經(jīng)驗(yàn)
柏燕軍，女，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院兒科主任醫(yī)生，碩士研究生導(dǎo)師，海淀區(qū)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，從事兒科臨床工作30余年，熟練運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合手段治療兒科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥，取得較好臨床療效。我有幸作為柏燕軍主任的學(xué)術(shù)繼承人跟師侍診3年，學(xué)習(xí)到一些柏主任的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其中的顧護(hù)脾胃法在治療小兒多種常見病中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液。胃主受納，腐熟水谷。脾胃共同作用幫助人體對食物進(jìn)行消化、吸收并輸布其精微物質(zhì)滋養(yǎng)全身。小兒脾胃容易被各種原因所傷，且脾胃一旦失調(diào)則百病叢生。正如明代萬全在《幼科發(fā)揮》中有云：“人為脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也”“脾胃虛弱，百病蜂起”。故柏主任在臨證中常強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃的重要性，在治療小兒各種疾病選方用藥時(shí)均要顧護(hù)脾胃，不能顧此失彼。
臨床用藥謹(jǐn)慎，用藥宜輕宜緩
小兒處于生長發(fā)育時(shí)期，“臟腑嬌嫩，行氣未充”，其機(jī)體臟腑的形態(tài)未曾成熟、各種生理功能未曾健全，對病邪侵襲的抵抗能力較低。如小兒與成人同樣感受風(fēng)寒之邪，小兒更易出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽等癥狀。在病理上，小兒為病傳變迅速，寒熱虛實(shí)迅速轉(zhuǎn)化，即“易虛易實(shí)”“易寒易熱”。因此，在臨床治療時(shí)需要用藥必須謹(jǐn)慎，即時(shí)查明病因，辨明疾病的表里、寒熱、虛實(shí)的屬性，辨別病邪侵襲的臟腑病位，掌握辨證施治的方法，才能給予及時(shí)正確的治療方法。小兒脾胃嬌嫩，對藥物的耐受能力較弱，用藥不慎易產(chǎn)生不良反應(yīng)，傷及臟腑，故臨床用藥應(yīng)著眼于疾病癥狀以及小兒脾常不足的生理特點(diǎn)上，選用藥性輕柔和緩、無毒或小毒的藥物，避免使用大苦大寒、攻消克伐、金石及有毒之品，防止藥物損傷脾胃，顧此失彼。
小兒發(fā)熱為臨床常見疾病，因?yàn)樾号K腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎三臟功能未發(fā)育完善，腠理疏薄，衛(wèi)外不固，冷暖不能自調(diào)，易受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵襲而發(fā)病。同時(shí)小兒脾胃虛弱，飲食不節(jié)易致食積，使脾胃失和，升降失調(diào)，影響肺氣宣發(fā)肅降功能，致外邪侵犯而發(fā)熱。因小兒陽常有余，陰常不足，感邪之后易從陽化熱，臨床中很少見單純的風(fēng)寒證或風(fēng)熱證，多為寒從熱化、以熱為主的寒熱錯雜之證。小兒素體熱盛，又復(fù)感風(fēng)寒，這時(shí)候單用辛涼解表往往發(fā)汗力量不足，熱退不佳；單用辛溫發(fā)散，又往往汗出多而熱不解，并易傷津耗液，因此，柏主任在臨證中常采用在辛涼解表藥與辛溫發(fā)散藥并用，以辛涼解表藥為主，其中加入少量辛溫發(fā)散的藥物，如荊芥穗，從而獲得良效。另外在汗法的應(yīng)用上也需謹(jǐn)慎，一方面需配伍清法、消法、和法，防止汗出熱退后再次發(fā)熱；另一方面不可反復(fù)發(fā)汗，因?yàn)楹篂榻蛞海磸?fù)發(fā)汗易傷津耗氣，造成汗出不止，氣陰兩傷。
由于小兒飲食無度，脾胃功能尚未發(fā)育完善，臨床中常見消化系統(tǒng)疾病，如泄瀉、嘔吐、厭食等。在治療上，多采用分利、清熱、健運(yùn)、升提等方法。小兒感受濕熱邪氣傷及脾胃而致泄瀉時(shí)，熱性急迫，濕性黏滯，可見大便水樣或蛋花湯樣，量多次頻，氣味臭穢，或見少許黏液，甚則可見膿血便。治療上多選用苦寒清熱燥濕之品，如黃芩、黃連、車前子、金銀花等。但小兒臟腑嬌嫩，稚陽未充，稚陰未長，若過用苦寒之品可損傷脾胃陽氣而伐小兒生生之氣。故柏主任在選方用藥時(shí)采用苦寒燥濕與芳香化濕并用，并佐以益氣健脾之品兼顧小兒脾胃，常選用葛根芩連湯合七味白術(shù)散加減，其中黃連3～5 g，黃芩10 g，車前子6～10 g，藥量小，藥性輕柔，根據(jù)患兒的年齡及病情的不同加減用量。
臨床治療中病即止
小兒素體脾胃虛弱，苦寒的藥物伐小兒生之氣，長期使用可損傷患兒正氣，致脾胃受損，出現(xiàn)乏力氣短、自汗、納呆等癥。長期或過量使用辛熱的藥物容易耗傷陰液，損傷津血，輕者出現(xiàn)咽干咽痛、口干欲飲、鼻出血、大便秘結(jié)，重者可見潮熱盜汗、頭暈乏力、手足心熱等癥。由于小兒脾常不足，消化和運(yùn)化功能均未發(fā)育完善，加之小兒飲食不知節(jié)制，饑飽無度，常常出現(xiàn)脘腹脹滿，大便秘結(jié)，舌苔厚膩等食積之癥，所以消積導(dǎo)滯之品為臨床常用藥物，如山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子。但若把此類藥物當(dāng)作平日消食開胃之物長期服用，則反而容易損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃功能紊亂。因此小兒用藥，不僅要輕柔謹(jǐn)慎，還須中病即止。
注重飲食調(diào)節(jié)
柏主任認(rèn)為，飲食調(diào)養(yǎng)對于小兒呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)病患尤為重要，尤其對于某些脾胃薄弱、形體消瘦的小兒，注重飲食調(diào)節(jié)、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣比藥物治療更有意義。小兒飲食不節(jié)，貪食肥甘厚味之品，導(dǎo)致飲食積滯，脾胃升降失調(diào)，化生內(nèi)熱，易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)所患疾病和辨證分型的不同，具體的飲食調(diào)節(jié)內(nèi)容也不盡相同。小兒呼吸道疾病，癥見發(fā)熱、咳嗽、鼻塞流涕伴舌苔厚膩，辨證屬外感風(fēng)熱或痰熱壅肺證者，需清淡飲食，少食肉食及油膩之品，忌食冷飲、甜食，針對睡前或夜間咳嗽明顯者晚餐時(shí)間不可過晚且睡前不宜進(jìn)食。厭食的患兒，多因脾胃虛弱，受納、運(yùn)化功能減弱，脾胃失和導(dǎo)致，需囑患兒清淡易消化飲食，做到飲食均衡、不挑食不偏食、不過饑或過飽，控制零食的攝入。小兒便秘，臨床多見陰虛腸燥之證，需囑患兒飲食清淡，多食蔬菜、水果及粗纖維食物，避免進(jìn)食蔬果過少而主食過多造成便質(zhì)粗硬，腸蠕動減弱，加重病情。小兒腸痙攣的常見病因是腹部感受寒邪或過食生冷飲食，致中陽受伐，寒凝氣滯，不通則痛。飲食上需特別注意忌食生冷之品，包括各種冷飲、冷藏后直接食用的食品、性味寒涼的水果及蔬菜等。
調(diào)理脾胃重在健運(yùn)
柏主任強(qiáng)調(diào)小兒臟腑嬌嫩，功能尚未健全，調(diào)理脾胃時(shí)若用一味使用滋補(bǔ)藥物極易導(dǎo)致膩胃生濕，氣機(jī)壅滯，反而更加使脾運(yùn)不健，出現(xiàn)腹脹納呆，宿食不消而成積滯，尤其是年齡越小的患兒這種狀況更為明顯。治療應(yīng)以健運(yùn)脾胃為主，即使脾胃虛弱者也多表現(xiàn)為虛實(shí)互見之證，應(yīng)采用消補(bǔ)兼施，扶正祛邪的方法。著名醫(yī)家朱丹溪有“雖參、芪之輩，為性也偏”之說。補(bǔ)藥均為補(bǔ)偏救弊之品，皆有偏性，易傷陰傷陽，所以小兒無病不可多服補(bǔ)藥，有病也不可亂投藥物，如果為了保健的目的，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，平時(shí)注意養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，同樣可以達(dá)到使小兒健康的目的。
常見疾病臨床經(jīng)驗(yàn)
咳嗽變異性哮喘是小兒慢性咳嗽中常見的疾病，屬于中醫(yī)“久咳”、“頑咳”之范疇。其病機(jī)為風(fēng)伏肺絡(luò)，肺氣宣肅失常，氣道處于攣急狀態(tài)，而致咳嗽頻作；或小兒久咳不愈，失治后入里化熱、痰液內(nèi)生而致。辨證多屬“肺熱久咳”或“風(fēng)伏肺絡(luò)”。臨床癥狀為慢性、劇烈的刺激性咳嗽、咽癢、常突然發(fā)作，驟然停止，符合“風(fēng)邪之為病，善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)盛則癢”的特點(diǎn)，治療以祛風(fēng)宣肺，止咳化痰為主。柏主任常用自擬方加減，包括炙麻黃、杏仁、蘇子、葶藶子、黃芩、桑白皮、仙鶴草、炙百部、蟬蛻、五味子等。對于肺熱久咳者，除清熱化痰之品外需加用健脾化痰、消積導(dǎo)滯之品，如炒薏苡仁，焦三仙等。在疾病后期，邪祛之后出現(xiàn)本虛的表現(xiàn)，治療或益氣養(yǎng)陰，或補(bǔ)益脾肺，或脾肺腎同補(bǔ)，如太子參、胡桃肉一組藥物，取人參胡桃湯之義，健脾補(bǔ)腎、益氣固表。例1：患者，男，9歲。2017年10月15日就診?；純?個(gè)月前外感后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，至今未愈，經(jīng)治療后效果不佳(具體藥物不詳)，現(xiàn)咳嗽，咳痰，夜咳較重伴喘息，噴嚏流涕，偶發(fā)濕疹，納可，眠差，二便調(diào)。既往有過敏性鼻炎史。查體示咽紅，心肺(-)，舌淡苔薄白。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：風(fēng)熱證。方藥如下：蜜麻黃5 g，蟬蛻10 g，川貝6 g，苦杏仁10 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，葶藶子6 g，蘇子10 g，五味子6 g，仙鶴草10 g，蜜百部10 g，桔梗10 g，紫苑10 g，當(dāng)歸6 g，青黛5 g，煅蛤殼6 g，炒薏米10 g，魚腥草15 g。5劑，水煎服，200 m L/次，2次/d。囑查過敏源。二診，2017年10月22日，服藥后患兒咳嗽、咳痰減輕，夜咳減輕，噴嚏流涕，咽干，納可，眠差，二便調(diào)。查體示咽紅，心肺(-)，舌淡苔薄白。上方去紫苑、炒薏米、魚腥草，加太子參10 g，白前10 g，白芍15 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，200 m L/次，2次/d。另予孟魯司特鈉咀嚼片5 mg，每晚。三診，2017年10月29日，患兒偶咳，無夜咳，無咽干，偶有噴嚏流涕，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，應(yīng)家長要求，改服中成藥繼續(xù)鞏固治療。予小兒止哮平喘顆粒2袋，3次/d、通竅鼻炎顆粒1袋，3次/d，孟魯司特鈉繼服。按：患兒咳嗽日久，時(shí)輕時(shí)重，晨起睡前咳重，活動后咳重均為咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)，結(jié)合患兒有濕疹病史，故考慮為咳嗽變異性哮喘。方中蜜麻黃為宣肺止咳常用藥物，因其藥性辛散，過量使用易宣肺太過導(dǎo)致肺氣耗損，故臨床中柏主任常根據(jù)患兒年齡和病情予3～5 g，中病即止。魚腥草清熱解毒，消癰排膿，為治療肺熱咳嗽痰多的良藥?？紤]到其藥性寒涼，多食易損傷脾胃，且現(xiàn)代研究也證實(shí)魚腥草中含有馬兜鈴內(nèi)酰胺，大量使用后會造成腎臟損傷，故柏主任在使用魚腥草時(shí)十分謹(jǐn)慎，常常癥減則去。針對患兒夜咳較重的情況，柏主任強(qiáng)調(diào)需調(diào)整飲食習(xí)慣，少食油膩、甜膩、生冷之品，尤其注意避免晚餐進(jìn)食過晚、過飽、過于豐盛或睡前進(jìn)食。
小兒泄瀉：小兒腹瀉在中醫(yī)屬于“泄瀉”范疇，病變部位主要在脾胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“濕盛則濡泄”，李中梓《醫(yī)宗必讀》說：“統(tǒng)而論之，脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕不成泄，故曰濕多成五泄；若土虛不能利濕，則風(fēng)寒與熱皆得之而為病。”柏主任常強(qiáng)調(diào)“凡泄瀉皆屬于濕”，而濕的產(chǎn)生責(zé)之于脾失健運(yùn)。小兒素體脾虛，脾胃虛弱，胃弱則腐熟無能，脾虛則運(yùn)化失職，加之小兒常飲食不節(jié)，喜食之物往往過量服用，而致濕邪蘊(yùn)脾，形成脾虛泄瀉。小兒臟腑嬌嫩且脾常不足，雖有濕邪但不宜過用苦燥，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本同治，以健脾祛濕為主，佐以升清化濁。方用七味白術(shù)散合葛根芩連湯加減。小兒體質(zhì)易虛易實(shí)，臨證多虛實(shí)互見之證，應(yīng)采用攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪之法。七味白術(shù)散溫而不燥、補(bǔ)而不滯，既可補(bǔ)虛又無壅滯之弊，故常用之治療小兒泄瀉。泄瀉的發(fā)生，無論急性與慢性，都與脾陽受損有關(guān)。故有“脾陽不傷不瀉”之說。脾陽受損除表現(xiàn)在運(yùn)化水濕功能減退之外，升降失調(diào)是主要的病理機(jī)制。所謂“清氣在下，則生飧泄”。因此，治療泄瀉時(shí)應(yīng)注意升提脾陽，以恢復(fù)脾胃升降之機(jī)，如七味白術(shù)散中的葛根，即有此義。例2：患兒，男，1歲9個(gè)月，2019年1月29日初診?；純航?個(gè)月大便不成形，3～4次/d,1月8日于外院查便常規(guī)未見異常，家長代述患兒喜食水果，現(xiàn)大便糊狀伴不消化食物，3～4次/d，無黏液，氣味臭穢，無腹脹腹痛，納可，小便量正常，舌淡紅苔薄白。西醫(yī)診斷：消化不良。中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證：脾失健運(yùn)證。方藥如下：葛根6 g，太子參10 g，炒白術(shù)6 g，藿香6 g，茯苓10 g，車前子10 g，木香3 g，連翹10 g，黃芩6 g，黃連3 g，山藥10 g，炒扁豆10 g，伏龍肝10 g,7劑，水煎服，100 m L/次，2次/d。囑患兒清淡飲食，忌食生冷、肥甘厚味之品，少食水果。復(fù)查便常規(guī)。后因他病就診時(shí)家長告知患兒服藥后大便成形，1～2次/d。按：葛根、黃芩、黃連為葛根芩連湯的組成藥物，作用為清熱燥濕，升陽健脾，常用于治療小兒胃腸炎及消化不良導(dǎo)致的腹瀉。但考慮到小兒脾胃虛弱，若過用苦寒之品可損傷脾胃之陽氣而伐小兒生生之氣，故在方中合用七味白術(shù)散益氣健脾，兼顧小兒脾虛之本。
柏主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將顧護(hù)脾胃法應(yīng)用在治療各種小兒常見多的多發(fā)病治療中，均取得了良效，值得學(xué)習(xí)和體會。
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