摘 要：目的 評(píng)估冠向復(fù)位瓣術(shù)和隧道瓣術(shù)結(jié)合上皮下結(jié)締組織移植物在治療Miller Ⅰ/Ⅱ類(lèi)牙齦退縮治療中的臨床效果及術(shù)后美觀對(duì)比。方法 選擇符合Miller Ⅰ/Ⅱ類(lèi)牙齦退縮診斷標(biāo)準(zhǔn)的10例患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組 (TUN+ CTG)和對(duì)照組(MCAF+CTG)，其中5例11顆患牙納入試驗(yàn)組，5例11顆牙納入對(duì)照組。在術(shù)前 (基線)及術(shù)后6月測(cè)量并記錄牙齦退縮的量、牙周探診深度、角化齦寬度及患者主觀評(píng)價(jià)和根面覆蓋美觀評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果 兩組間術(shù)前PD、RD、KTW無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月RD和KTW較術(shù)前均有所改善(P<0.05)；兩組間術(shù)后PD、RD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但CRC實(shí)驗(yàn)組(95.2%)略大于對(duì)照組的(92.5%)?；颊咝g(shù)后2周TUN組疼痛VAS(2.36±0.81)略大于MCAF組(2.0±0.63)，而日常活動(dòng)影響TUN組VAS(2.91±0.7)小于MCAF組(3.36±0.81)；術(shù)后6個(gè)月RES評(píng)分兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 TUN和MCAF 對(duì)改善Miller Ⅰ/Ⅱ類(lèi)牙齦退縮均有較好臨床效果，美學(xué)效果較好，且TUN+CTG在一定程度上可以促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合，舒適度較高。
關(guān)鍵詞：牙齦退縮;隧道瓣術(shù);根面覆蓋;冠向復(fù)位瓣術(shù);結(jié)締組織移植物;
作者簡(jiǎn)介：呂代雨(1995-)女，碩士研究生，E-mail:1035058966@qq.com;*徐燕，E-mail:173236344@qq.com;
牙齦退縮(gingival recession，GR)是由于牙齦緣自釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction，CEJ)向牙根方遷移而導(dǎo)致的牙根面的暴露[1]。GR可以是局限性的，也可以是廣泛性的，其病因包括年齡、解剖因素、生理因素、創(chuàng)傷、骨喪失、牙周炎癥等[2]，是口腔臨床的常見(jiàn)癥狀之一，一般表現(xiàn)為根面敏感、食物嵌塞、牙頸部齲、牙髓炎等，由于角化齦變窄,患牙更易發(fā)生牙周炎并且嚴(yán)重影響美觀。為了治療因GR起的患牙敏感，改善患牙美觀，通過(guò)牙周整形手術(shù)來(lái)治療牙齦退縮逐漸成為學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。而膜齦手術(shù)(mucogingivalsurgery，MS)術(shù)式繁多,主要有冠向復(fù)位瓣技術(shù)[(modified coronally advanced flap，MCAF)]、冠向復(fù)位瓣技術(shù)與上皮下結(jié)締組織相結(jié)合[CAF+CTG(connective tissue graft，CTG)]、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣技術(shù)(LSF)、骨膜上信封技術(shù)等以及隧道瓣術(shù)(tunnel technique，TUN)等[3]。其最終目的都是為了獲取完全的根面覆蓋(complete root coverage，CRC)和良好的美觀效果。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)各種術(shù)式的治療效果進(jìn)行比較，并逐漸得出結(jié)論：冠向復(fù)位瓣(MCAF)+上皮下結(jié)締組織移植術(shù)(CTG)對(duì)牙齦退縮的治療效果最為理想，且療效穩(wěn)定，被稱(chēng)為牙齦退縮治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。
獲得完全根面覆蓋以及軟組織愈合被認(rèn)為是患者的主要結(jié)果，而研究表明患者并不僅僅受根面覆蓋率的影響，還更多地受包括軟組織整合變量的根面覆蓋美學(xué)評(píng)分的影響，這表明患者受到根覆蓋率的影響，也受到軟組織與鄰近組織整合的影響。為了滿(mǎn)足患者的高審美需求，在獲得根面覆蓋和再生治療的同時(shí)，還提出了保持牙齦乳頭完整性的外科手術(shù)[5]。隧道瓣術(shù)(TUN)[5]由于其相關(guān)的保守特性和改善的審美結(jié)果而在臨床應(yīng)用，因其無(wú)切口冠向復(fù)位(通過(guò)避免任何類(lèi)型的可見(jiàn)表面切口)，這呈現(xiàn)了一個(gè)快速和穩(wěn)定的過(guò)程，傷口可預(yù)見(jiàn)的愈合。牙齦乳頭不用去上皮化，可以提供良好的血供加速組織愈合[6,7]。
因此，本研究比較MCAF+CTG和TUN+CTG促進(jìn)牙齦組織增量的能力，評(píng)價(jià)其在提高膜齦手術(shù)療效、促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合、降低患者術(shù)后反應(yīng)及改善術(shù)后美觀的作用，為臨床開(kāi)展膜齦手術(shù)取得更好的療效提供理論依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 研究對(duì)象
選取來(lái)筆者科室就診的Miller I/II類(lèi)牙齦退縮患者共10例，年齡28～52歲，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中5例11顆患牙納入對(duì)照組(MCAF組)，5例11顆患牙納入試驗(yàn)組(TUN組)。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床牙齦退縮，有敏感癥狀或美觀問(wèn)題，并有意愿手術(shù)治療者；②男女不限，年齡18-55歲；③無(wú)系統(tǒng)性疾病與傳染??；④無(wú)吸煙史，或戒煙超過(guò)2年；⑤MillerⅠ/Ⅱ類(lèi)牙齦退縮或伴有非齲性牙頸部缺損(non-carious carious cervical lesion，NCCL)I/II型[8]；⑥探診深度PD≤3mm，牙齦退縮深度≤4mm,牙齦退縮寬度≤3mm；⑦病人依從性比較好，口腔衛(wèi)生維護(hù)尚可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深覆(牙合)者；②妊娠者；③吸煙者；④過(guò)去2年內(nèi)有牙周手術(shù)治療史；⑤牙齦退縮部位有齲壞；⑥不能按時(shí)復(fù)診者；⑦依從性差，口腔衛(wèi)生控制不佳。
1.2 觀察指標(biāo)
(1)在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月測(cè)量記錄牙齦退縮深度(Gingival recession depth，RD)、牙周探診深度(Probing depth，PD)、角化齦寬度(Keratinized tissue width，KTW)等臨床指標(biāo)。(2)計(jì)算平均根面覆蓋(MRC)率和完全根面覆蓋(CRC)率。(3)在術(shù)后2周采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分(0為無(wú)疼痛，10為劇烈疼痛)，日?；顒?dòng)影響VAS評(píng)分(0為無(wú)影響，10為很影響)。(4)術(shù)后6個(gè)月評(píng)估根面覆蓋美學(xué)評(píng)分(root coverage esthetic score,RES)，包括(①牙齦緣水平(gingival margin,GM)，②邊緣組織輪廓/齦緣外形(marginal tissue contour,MTC)，③軟組織質(zhì)地(soft tissue texture,STT)，④膜齦聯(lián)合位置(mucogingival junction,MGJ)，牙齦顏色(gingival color,GL)；因此，理想的審美評(píng)分為10分[20，21,]。術(shù)后2周后分別對(duì)患者發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)疼痛、日常活動(dòng)影響使用視覺(jué)模擬量表(VAS)從0到10對(duì)參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)估，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估根面覆蓋美觀(RES)評(píng)分評(píng)估。
計(jì)算平均根面覆蓋率：(基線牙齦退縮的量-術(shù)后6個(gè)月牙齦退縮的量)/基線牙齦退縮的量×100%；完全根面覆蓋率：完全根面覆蓋的牙位數(shù)/牙位總數(shù)×100%。
1.3 術(shù)前準(zhǔn)備
該研究符合赫爾辛基宣言，患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。開(kāi)展口腔衛(wèi)生宣教，改善患者不正確的刷牙方法以及牙線的使用，牙周炎患者行完善的牙周基礎(chǔ)治療，控制菌斑占有率PLI≤20%；探診出血百分比BOP(+)≤20%。
1.4 手術(shù)過(guò)程(所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的牙周科醫(yī)生完成)
1.4.1 受區(qū)
局麻后，①對(duì)照組：受區(qū)楔形切口和溝內(nèi)切口(無(wú)垂直切口)，冠根方向按半厚瓣-全厚-半厚瓣的方式翻瓣，直至瓣可以無(wú)張力復(fù)位 至CEJ冠方1mm以上的位置。退縮區(qū)域徹底進(jìn)行齦下刮治、根面平整，17%乙二胺四乙酸(EDTA)處理5min，生理鹽水充分沖洗受區(qū)。使用15刀片或顯微剪刀將齦乳頭的冠方去上皮化。②試驗(yàn)組：使用顯微刀片行溝內(nèi)切口同時(shí)使用微創(chuàng)器械充分分離齦瓣，并向根方擴(kuò)展(膜齦聯(lián)合冠方全厚瓣，根方半厚瓣)，形成隧道樣結(jié)構(gòu)讓齦瓣無(wú)張力冠向復(fù)位至釉牙；骨質(zhì)界(CEJ)稍冠方，退縮區(qū)域徹底進(jìn)行根面處理，17%EDTA處理5min，生理鹽水充分沖洗。
1.4.2 供區(qū)
局麻后，上頜腭側(cè)取上皮下結(jié)締組織(CTG),評(píng)估上皮下結(jié)締組織大小合適，置生理鹽水中，修剪成形。術(shù)區(qū)用生理鹽水浸濕的紗布?jí)浩戎寡?1.4.3 瓣的放置與縫合
①對(duì)照組：CTG貼附于根面，縫合固定，冠向復(fù)位瓣懸吊縫合；②試驗(yàn)組：將CTG穿通于隧道樣結(jié)構(gòu)內(nèi)，齦瓣冠向復(fù)位，采用連續(xù)懸吊縫合固定齦瓣和移植物。
腭側(cè)供瓣區(qū)上皮下覆蓋PRF膜間斷交叉縫合。術(shù)區(qū)生理鹽水紗布?jí)浩?min，牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)口。
1.5 術(shù)后護(hù)理及隨訪
術(shù)后24小時(shí)術(shù)區(qū)冷敷：毛巾包裹冰袋，15分鐘冷敷，45分鐘間隔；口服抗生素(阿莫西林+奧硝唑)3-5天，含漱復(fù)方氯己定含漱液兩周，保持口腔衛(wèi)生；盡量減少術(shù)區(qū)活動(dòng)度，避免刺激術(shù)區(qū)，注意營(yíng)養(yǎng)與休息。術(shù)后一月內(nèi)進(jìn)行每周進(jìn)行一次專(zhuān)業(yè)化機(jī)械牙齒清潔技術(shù)(Professional mechanical toothcleaning,PMTC)，2-3周后開(kāi)始輕刷術(shù)區(qū)牙齒。術(shù)后1周、2周、1、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
對(duì)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)指標(biāo)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用表示，同一樣本術(shù)前術(shù)后進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 兩組患者KTW、RD、PD數(shù)據(jù)比較
兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前術(shù)后RD和KTW差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前術(shù)后PD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間術(shù)前PD、RD、KTW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；
兩組間術(shù)后KTW、RD、PD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、表2、表3。
表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月RD比較
表2 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月后KTW比較
表3 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月后PD比較
2.2 兩組患者VAS、RES數(shù)據(jù)比較
兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前疼痛VAS及日?；顒?dòng)影響VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組數(shù)據(jù)中術(shù)后2周疼痛VAS、日?；顒?dòng)影響VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組數(shù)據(jù)中術(shù)后6個(gè)月RES差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。
表4 患者主觀評(píng)價(jià)及術(shù)后6個(gè)月RES評(píng)分
2.3 兩組患者M(jìn)RC及CRC數(shù)據(jù)比較
術(shù)后6個(gè)月MRC為T(mén)UN組(95.90±0.09)%，MRC組為(93.60±0.16)%，兩組間MRC無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.340)；術(shù)后6個(gè)月CRC為T(mén)UN組(91%，CRC=10/11=91%)大于MCAF組(82%，CRC=9/11=82%)。
術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月數(shù)據(jù)比較見(jiàn)表 1～4。典型病例見(jiàn)圖1～2。
圖1 試驗(yàn)組（TUN+CTG）手術(shù)前后
注：A.術(shù)前23、24牙齦退縮；B.術(shù)中23、24行溝內(nèi)切口，齦乳頭相連形成隧道樣結(jié)構(gòu)，牙齦表面無(wú)附加切口;C.CTG穿通于隧道內(nèi)貼附于根面縫合；D.23、24牙齦退縮術(shù)后6個(gè)月。
圖 2 對(duì)照組（MCAF++CTG）手術(shù)前后
注：A.術(shù)前23牙齦退縮；B.術(shù)中23行斜形切口和溝內(nèi)切口，牙齦表面形成“信封樣”結(jié)構(gòu)，牙齦乳頭去上皮。C.CTG貼附于根面，固定縫合；D.23牙齦退縮術(shù)后6個(gè)月。
3 討 論
牙齦退縮是牙周疾病常見(jiàn)的伴發(fā)病變，一些流行病學(xué)研究表明，患病率從40%到100%不等，且與年齡成正相關(guān)[10]。在臨床上牙齦退縮的分型因?yàn)橐罁?jù)不同而不同，1985年在對(duì)邊緣組織退縮的研究中，Miller PD根據(jù)牙齦退縮的程度將其分為I-IV類(lèi)[11]。本研究通過(guò)TUN聯(lián)合CTG治療Miller I/II類(lèi)牙齦退縮并與MCAF聯(lián)合CTG進(jìn)行臨床效果和術(shù)后美觀的對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月TUN組RD和KTW明顯改善(P<0.05)，這一結(jié)果與MCAF組相一致(P>0.05)。這一結(jié)果與Azaripour 等[7]對(duì)牙齦退縮位點(diǎn)進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)的臨床效果相似。術(shù)后TUN組平均根面覆蓋率與MCAF組相似，而完全根面覆蓋率試驗(yàn)組(91%)略大于MCAF組(82%)。
使用TUN術(shù)式治療Miller I/II類(lèi)牙齦退縮獲得完全根面覆蓋率大于MCAF組，這一結(jié)果可能與單顆和連續(xù)多顆牙齦退縮牙位有關(guān)，本研究選取病例時(shí)，未將牙位做具體分類(lèi)。既往研究表明[12]，隧道瓣術(shù)治療連續(xù)多顆牙齦退縮時(shí)的MRC連續(xù)大于單顆牙齦退縮。而連續(xù)多顆牙齦退縮可以獲得較大的皮瓣，在牙齦退縮中的延伸大，使其流動(dòng)性小，有利于其被動(dòng)移位和在冠向復(fù)位時(shí)縫合。相反，與單個(gè)牙齦退縮中，最小的皮瓣延伸可能會(huì)限制皮瓣活動(dòng)，減少實(shí)現(xiàn)完全根面覆蓋的機(jī)會(huì)。因此，當(dāng)治療單個(gè)牙齦退縮時(shí)，Zuhr等人建議將一小部分結(jié)締組織暴露在外，禁止對(duì)深度大于5mm的單個(gè)牙齦退縮缺陷使用隧道瓣術(shù)。在本課題病例納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要求牙齦退縮深度≤4mm。本研究病例選擇中牙齦退縮有伴隨非齲性牙頸部缺損(NCCL)，如典型病例中TUN組選取牙位，術(shù)后6個(gè)月獲得了良好的根面覆蓋效果。經(jīng)驗(yàn)表明，一旦牙齦乳頭被切割，其愈合就變得困難，在此過(guò)程中，若齦乳頭傷口裂開(kāi)，會(huì)造成瘢痕的形成，則會(huì)影響后期美觀評(píng)估。因此，與傳統(tǒng)軟組織移植瓣技術(shù)相比，隧道技術(shù)采用更銳利、更精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)器械和縫合器械，大大減少了術(shù)區(qū)的組織損傷，牙齦乳頭處不離斷的切口設(shè)計(jì)可以增加血供，并減少瘢痕形成，這使傷口的愈合變得快速且穩(wěn)定。牙齦乳頭不用去上皮化，可以提供良好的血供加速組織愈合[6,7]，這些微創(chuàng)操作的目的就是為了達(dá)到更好的根面覆蓋和最佳的軟組織美學(xué)[15,16]。研究表明，TUN在牙齦輪廓、無(wú)瘢痕疙瘩形成和組織紋理方面的優(yōu)勢(shì)[17,18]，與冠向復(fù)位瓣相比術(shù)后獲得的美學(xué)效果更佳，且可以一次治療多顆牙齒從而更好地改善治療效果。但微創(chuàng)隧道技術(shù)對(duì)操作器械和操作者的水平要求更高。但仍有研究[7]證實(shí)TUN的RES并不優(yōu)于CAF。在本研究中，對(duì)基線和術(shù)后6個(gè)月對(duì)軟組織和數(shù)碼照片(水平格式1：1)進(jìn)行臨床測(cè)量，隧道瓣術(shù)后的RES評(píng)分(9.1±0.70)略高于冠向復(fù)位瓣組(9.0±0.77)，兩組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
綜上所述，隧道瓣術(shù)和信封冠向復(fù)位瓣術(shù)結(jié)合上皮下結(jié)締組織在治療Miller I/II類(lèi)牙齦退縮治療中效果良好，且實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后RD及KTW均顯著改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且患者較為滿(mǎn)意。因此TUN+CTG在一定程度上可以減少術(shù)后創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合，改善膜齦手術(shù)術(shù)后美觀療效。希望本研究能夠在臨床膜齦手術(shù)提供理論依據(jù)。本研究存在不足：樣本量過(guò)少，術(shù)后復(fù)診時(shí)間過(guò)短，不能評(píng)估手術(shù)效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，術(shù)后客觀測(cè)量指標(biāo)不多。在未來(lái)時(shí)間，筆者會(huì)擴(kuò)大樣本量，長(zhǎng)期回訪患者，設(shè)計(jì)更完善的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持。
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文章名稱(chēng)：TUN和MCAF在治療Miller Ⅰ/Ⅱ類(lèi)牙齦退縮中的臨床療效及術(shù)后美觀對(duì)比
