摘 要：目的 探索計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作 (computer aided design and computer aided manufacture,CAD/CAM)聚合物滲透陶瓷樁核與金屬樁核在牙體缺損修復(fù)中的臨床效果比較研究。方法 選取32例患者，42顆牙體缺損的患牙接受CAD/CAM聚合物滲透陶瓷樁核或金屬樁核及全瓷冠的修復(fù)。臨床分為2組，A組(實(shí)驗(yàn)組)：牙體缺損患牙22顆使用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作(CAD/CAM)聚合物滲透陶瓷樁核、全瓷冠修復(fù)，B組(對(duì)照組)：牙體缺損患牙20顆使用金屬樁核、全瓷冠修復(fù)。修復(fù)后，以樁核的穩(wěn)定性、有無(wú)樁核脫落、牙體組織折裂和樁核的折斷作為觀察指標(biāo)，釆用美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)(United States Public Health Service,USPHS)的修訂標(biāo)準(zhǔn)，檢查修復(fù)體的外形、牙齦狀況、表面質(zhì)地、修復(fù)體的顏色匹配性、邊緣適合性、修復(fù)體松動(dòng)度以及患者滿意度。結(jié)果 32例患者，平均隨訪周期約(24.0±5.8)月。在隨訪期間，兩組均未發(fā)現(xiàn)有樁核的脫落、折斷和牙體組織的折裂,修復(fù)體完整。兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P >0.05，A、B兩組修復(fù)效果在外形、牙齦狀況、表面質(zhì)地、邊緣適合性、修復(fù)體松動(dòng)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。修復(fù)體的顏色匹配性、患者滿意度A組優(yōu)于B組。結(jié)論 CAD/CAM聚合物滲透陶瓷樁核修復(fù)牙體缺損臨床效果良好，并且能夠節(jié)省就診時(shí)間，可作為代替?zhèn)鹘y(tǒng)金屬樁核用于牙體缺損患牙的樁核冠修復(fù)的臨床選擇。 關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作;數(shù)字化;聚合物滲透;全瓷樁核; 作者簡(jiǎn)介：金地(1987-)，碩士，主治醫(yī)師; 臨床上針對(duì)殘根殘冠等缺損的修復(fù)，往往先通過(guò)樁核修復(fù)剩余牙體，提供抗力以及固位后，再在樁核基礎(chǔ)上進(jìn)行后續(xù)的冠修復(fù)。金屬鑄造樁核的機(jī)械強(qiáng)度高，由于是根據(jù)印模的方式取得根管內(nèi)部的形態(tài)，因此制作完成后其與根管密合度好，一直以來(lái)作為牙體缺損的修復(fù)的常規(guī)方式；但另一方面，金屬的彈性模量過(guò)大，易造成牙根折裂[1]，并且在前牙修復(fù)過(guò)程當(dāng)中美學(xué)效果欠佳也是一大難點(diǎn)[2]。纖維樁彈性模量與牙本質(zhì)接近[3]，美學(xué)性能好，但因其為成品化，規(guī)格均一化，與根管的密合度相對(duì)差，遠(yuǎn)期脫落的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]，而針對(duì)粗大根管時(shí)，需要使用直徑較粗的成品纖維，則要預(yù)備更多的根管內(nèi)壁牙本質(zhì)，對(duì)于牙根抗力具有不利的影響[5]。因此，個(gè)性化全瓷樁核的使用，既汲取了纖維樁的優(yōu)點(diǎn)，也吸收了金屬鑄造樁的優(yōu)勢(shì)，以往全瓷樁核主要使用氧化鋯材料，但其彈性模量過(guò)大，同樣容易造成牙根折裂。近年來(lái)，由聚合物滲透陶瓷(polymer infiltrated ceramic，PIC)為主體制備的全瓷樁，其彈性模量與牙本質(zhì)接近，目前已在臨床上使用，但對(duì)于治療后根管粗大的患牙使用聚合物滲透陶瓷樁核進(jìn)行修復(fù)的臨床觀察尚不多見，本文旨在探索CAD/CAM PIC樁核修復(fù)重度牙體缺損的預(yù)后效果，并與傳統(tǒng)金屬樁核進(jìn)行對(duì)比研究，為臨床提供指導(dǎo)。 1 材料和方法 1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇2018年6月至2019年6月一年期間，初診就診于廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科的患者。因患牙牙體大面積缺損，經(jīng)臨床醫(yī)師明確診斷后，患者自愿采用CAD/CAM聚合物滲透全瓷樁核或者金屬樁核修復(fù)，并通過(guò)全瓷冠完成最終修復(fù)?；颊咧椴⒑炇鹜鈺??？傆?jì)有32例患者完成臨床修復(fù)以及臨床回訪觀察，其中男性14例，女性18例，年齡20-62歲，共完修復(fù)體42顆，均為上前牙。納本研究通過(guò)廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，倫理審查號(hào)(KS20200312002)。 選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)松動(dòng)的上前牙患牙，顳下頜關(guān)節(jié)正常，患牙牙冠部至少有1.5mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)；并且已經(jīng)經(jīng)過(guò)完善的根管治療，根管較為粗大為單根管，根管口直徑大于3mm，臨床觀察2周以上確認(rèn)無(wú)臨床疼痛等，牙周健康。咬合關(guān)系正常，無(wú)深覆，深覆蓋，反的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具備1.5mm牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患牙；根管治療不完善；咬合異常，有夜磨牙不良習(xí)慣者。分為2組，A組：CAD/CAM聚合物滲透陶瓷樁核以及全瓷冠修復(fù)(22顆)，B組金屬樁核以及全瓷冠修復(fù)(20顆)。 1.2 臨床操作方法 術(shù)前查看治療的X線根尖片以確定根管長(zhǎng)度。采用樁道預(yù)備鉆(3M公司，美國(guó))逐級(jí)預(yù)備樁道，保留根尖4.0-5.0 mm封閉區(qū)，樁道預(yù)備完成后使用硅橡膠(DMG，德國(guó))制取樁道印模。 使用Ceramill map400技工掃描儀(Amann Girrbach，德國(guó))掃描硅橡膠陰模，形成數(shù)字化印模，在軟件(CEREC SW4.5 software,Sirona，德國(guó))中形成三維模型，進(jìn)行數(shù)字化樁核設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)完成后輸出到研磨儀Ceramill Motion2(5X)(Amann Girrbach，德國(guó))，切削PIC(Enamic,Vita，德國(guó))以及鈷鉻金屬樁核(Amann Girrbach，德國(guó))，金屬樁核需要燒結(jié)8小時(shí)，完成CAD/CAM樁核。用50μm 氧化鋁噴砂粉在2bars 壓力下對(duì)樁的表面進(jìn)行噴砂處理。 臨床樁核粘接聚合物滲透陶瓷樁核以及金屬樁核：試戴合適后，用75%乙醇對(duì)樁核清潔、消毒，吹干后，在其表面涂布偶聯(lián)劑(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)10 s 后，按雙固化樹脂水門汀粘接流程完成(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)粘接，光固化30 s，清潔多余黏結(jié)劑。 全瓷冠修復(fù):患牙常規(guī)樁核粘固后行標(biāo)準(zhǔn)牙體預(yù)備，使用口內(nèi)掃描儀 CEREC® Omnicam真彩掃描儀(Sirona，德國(guó))掃描，然后設(shè)計(jì)制作全瓷冠(威蘭德，德國(guó))，臨床試戴、調(diào)、拋光、樹脂水門汀粘固，完成修復(fù)。 1.3 臨床觀察 根據(jù)美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)(United States Public Health Service,USPHS)的修訂標(biāo)準(zhǔn)[6](表1)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)。 1.4 臨床復(fù)查 2年臨床隨訪復(fù)查,參照美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)(United States Public Health Service,USPHS)的修訂標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)。 1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件程序用于統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以(n)表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)；P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié) 果 定期隨訪，采用 CAD/CAM全瓷樁核修復(fù)(A組)以及金屬樁核修復(fù)(B組)后的患牙均未出現(xiàn)樁核的松動(dòng)、脫落，或折斷以及牙根折裂的情況，修復(fù)體均完整。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示：A、B兩組修復(fù)體的外形、牙齦狀況、表面質(zhì)地、邊緣適合性、松動(dòng)度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在顏色匹配和患者滿意度反面A組優(yōu)于B組(Z=2.177,P=0.029;Z=2.184,P=0.029)(表2)。 表1 數(shù)字化樁核冠修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(改良USPHS標(biāo)準(zhǔn))[6] 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 A級(jí) B級(jí) C級(jí) Z P 外形 試驗(yàn)組 21 1 0 0.683 0.946 對(duì)照組 19 1 0 牙齦狀況 試驗(yàn)組 21 1 0 0.068 0.946 對(duì)照組 19 1 0 表面質(zhì)地 試驗(yàn)組 22 0 0 — — 對(duì)照組 20 0 0 顏色匹配 試驗(yàn)組 22 0 0 2.177 0.029 對(duì)照組 16 3 1 邊緣適合性 試驗(yàn)組 21 1 0 1.139 0.255 對(duì)照組 17 3 0 修復(fù)體松動(dòng)度 試驗(yàn)組 22 0 0 - — 對(duì)照組 20 0 0 患者滿意度 試驗(yàn)組 21 1 0 2.184 0.029 對(duì)照組 14 6 0 3 討 論 3.1 CAD/CAM系統(tǒng)制作樁核的優(yōu)勢(shì) 表1 數(shù)字化樁核冠修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(改良USPHS標(biāo)準(zhǔn))[6] 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 分級(jí) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 外形 A 外形正常；或者形態(tài)略突，接觸點(diǎn)緊 B 外形不正常；或者外形突度不足，接觸點(diǎn)松 C 修復(fù)體表面有缺陷，牙本質(zhì)或者基底材料暴露，鄰接觸點(diǎn)喪失 牙齦狀況 A 牙齦組織健康 B 牙齦輕度充血 C 牙齦重度充血 表面質(zhì)地 A 表而光滑，無(wú)粗糙面 B 肉眼可見及探針探及粗糙表面，表面無(wú)斑點(diǎn)狀或彈坑樣缺損 C 表面斑點(diǎn)狀或彈坑樣缺損，表面不光滑 顏色匹配 A 無(wú)明顯顏色改變，光澤度良好 B 輕度透明度降低，但仍在正常牙色范圍以內(nèi) C 表面嚴(yán)重變暗 邊緣適合性 A 探針和肉眼檢查均不能檢測(cè)出間隙 B 可探及修復(fù)體邊緣間隙，但無(wú)牙本質(zhì)及基底材料暴露 C 可探及修復(fù)體邊緣間隙，且有牙本質(zhì)及基底材料暴露 修復(fù)體松動(dòng)度 A 修復(fù)體無(wú)松動(dòng)、脫落 B 修復(fù)體松動(dòng)，但未脫落 C 修復(fù)體脫落 患者滿意度 A 非常滿意 B 基本滿意 C 不滿意 對(duì)樁核修復(fù)的印模，臨床上主要有兩種方式：直接印模技術(shù)和間接印模技術(shù)[7]。目前間接印模方式多見，主要通過(guò)使用硅橡膠印出樁道陰模。而直接印模是利用口掃技術(shù)直接對(duì)所預(yù)備的根管進(jìn)行掃描，這在臨床上尚屬少見。主要的技術(shù)敏感性在于目前大部分預(yù)備的樁道根管口都相對(duì)較小，不利于光線的進(jìn)入，故光學(xué)印模無(wú)法達(dá)到根尖封閉區(qū)制取出完整的圖像，并且該方法對(duì)于掃描儀器的要求也更高，相對(duì)較為昂貴。因此，在本病例研究中，我們依然采用了間接法制取印模，但是通過(guò)結(jié)合CAD/CAM系統(tǒng)：利用掃描儀直接掃描印模，生成數(shù)字化模型，技師在此基礎(chǔ)上快速的設(shè)計(jì)、制作出樁核以及后續(xù)的冠修復(fù)體，實(shí)現(xiàn)當(dāng)天或一次約診[8]。若出現(xiàn)樁核不匹配等問(wèn)題，可以直接在椅旁進(jìn)行調(diào)改甚至重新制作切割而采用傳統(tǒng)金屬樁核等試戴需要一周甚至更長(zhǎng)時(shí)間以上，具備更佳的時(shí)效性。并且，傳統(tǒng)金屬樁核試戴前，預(yù)備后的根管需要進(jìn)行暫封，而CAD/CAM系統(tǒng)制備的樁核以及后續(xù)的冠修復(fù)體能夠在根管預(yù)備后一次性即完成修復(fù)，有利于降低了根管內(nèi)再感染的發(fā)生。 以往體外研究表明[9]，使用光學(xué)印模制作樁核修復(fù)體具有簡(jiǎn)單、快速而且精確等優(yōu)點(diǎn)。從本病例研究看CAD/CAM系統(tǒng)制作樁核，在邊緣適合性、外形、表面質(zhì)地、牙齦狀況、修復(fù)體松動(dòng)度方面沒(méi)有顯著差異，臨床上均表現(xiàn)出優(yōu)秀的效果。 3.2 CAD/CAM系統(tǒng)制作樁核的不足 通過(guò)CAD/CAM系統(tǒng)制作樁核需要有一定的限制，由于光學(xué)掃描儀器的限制，對(duì)于過(guò)深的樁道，往往無(wú)法獲得，因此樁道口需要外敞成足夠角度。對(duì)于狹小的樁道，如無(wú)法通過(guò)光學(xué)印模直接制取，可使用間接法[10]進(jìn)行制取。通常使用硅橡膠進(jìn)行樁道制取，后期使用技工掃描機(jī)器進(jìn)行硅橡膠陰模掃描，同樣可以制作出CAD/CAM樁核，金屬樁核會(huì)比PIC樁核制作花費(fèi)更多時(shí)間，因?yàn)榧幢銛?shù)字化制作的金屬樁核需要8個(gè)多小時(shí)的燒結(jié)，而聚合物滲透陶瓷無(wú)需燒結(jié)，計(jì)算機(jī)制作完成后即可安裝。 3.3 聚合物滲透全瓷材料(PIC)的優(yōu)勢(shì) 對(duì)于大部分纖維樁而言，其彈性模量與天然牙本質(zhì)相當(dāng)，這有利于保護(hù)剩余的牙體組織。同時(shí)纖維樁具有良好的透光性，與樹脂粘接完成后顏色接近天然牙本質(zhì)，具有良好的美學(xué)效果。但對(duì)于較窄小的諸如下前牙的根管，其機(jī)械強(qiáng)度不如于金屬樁核，同時(shí)也難以修復(fù)需要大范圍改變傾斜度的牙齒。此外，成品纖維樁和樁道的形狀差異較大；在粘接過(guò)程中，不容易產(chǎn)生均勻的黏結(jié)劑層。修復(fù)后，經(jīng)過(guò)多年長(zhǎng)期的負(fù)載，修復(fù)體邊緣易產(chǎn)生微滲漏繼而起發(fā)生齲壞，最終導(dǎo)致樁核冠的脫落或折裂。 本研究全瓷樁核使用的修復(fù)材料為樹脂陶瓷復(fù)合材料(PIC，商品名：Vita Enamic)，在臨床應(yīng)用中又通常被稱彈性瓷。該材料體系中包含了陶瓷和樹脂的雙網(wǎng)狀特殊結(jié)構(gòu)，兼顧了陶瓷的美學(xué)特性以及復(fù)合樹脂的機(jī)械強(qiáng)度和韌性[11]。體外試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)PIC可以用作前牙樁核修復(fù)，有研究將Enamic和其他修復(fù)體材料進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在斷裂試驗(yàn)中呈現(xiàn)和其他全瓷材料沒(méi)有顯著差異，能夠適應(yīng)口腔內(nèi)咬合力對(duì)于修復(fù)體的要求[12]。 與臨床中加工玻璃陶瓷、氧化鋯陶瓷或者金屬樁核等相比，樹脂基陶瓷無(wú)需燒結(jié)，節(jié)省操作時(shí)間，處理加工過(guò)程中切削修復(fù)體邊緣更光滑，微小裂紋發(fā)生率更少，遠(yuǎn)期邊緣穩(wěn)定性更高[13]。經(jīng)過(guò)氫氟酸處理，修復(fù)體表面形成疏松多孔狀結(jié)構(gòu)，有利于提升粘接強(qiáng)度[14]。同時(shí)，由于樹脂基質(zhì)的滲入，可以直接使用樹脂材料進(jìn)行缺損的修補(bǔ)。此外，PIC的抗彎強(qiáng)度(150MPa)以及彈性模量(30GPa)與正常天然牙牙本質(zhì)相近，避免了修復(fù)材料對(duì)于剩余牙體組織產(chǎn)生較大應(yīng)力，引起牙體折裂，因而其多用于樁核，嵌體、種植體上部結(jié)構(gòu)等的修復(fù)。 根據(jù)這項(xiàng)臨床對(duì)比研究的結(jié)果，得出以下結(jié)論：對(duì)于較粗大根管的牙體缺損使用CAD/CAM PIC全瓷樁核進(jìn)行修復(fù)臨床預(yù)后效果良好，具有良好的美學(xué)效果，同時(shí)縮短就診時(shí)間，便于醫(yī)患溝通，提高患者滿意度，可作為臨床樁核冠修復(fù)的另一種選擇。當(dāng)然，本研究也存在隨訪時(shí)間較短、樣本量有限等不足，對(duì)于在今后是否能夠廣泛應(yīng)用，更加遠(yuǎn)期的隨訪研究還需進(jìn)一步深入開展。 本文由期刊論文網(wǎng)首發(fā)，一個(gè)權(quán)威專業(yè)的學(xué)術(shù)論文發(fā)表知識(shí)網(wǎng)。 文章名稱：計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作的聚合物滲透陶瓷樁核與金屬樁核在牙體缺損修復(fù)中的比較