摘 要：目的 建立瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)），用于評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的分娩結(jié)局及風(fēng)險(xiǎn)。方法 選擇2017年1月至2020年6月我院瘢痕子宮自愿選擇陰道分娩、符合入選條件的單胎孕婦445例作為研究對(duì)象，進(jìn)入產(chǎn)程后按照產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)的各項(xiàng)觀察指標(biāo)予以評(píng)分并累計(jì)出總分，根據(jù)陰道試產(chǎn)成功與否及評(píng)分分值，繪制ROC曲線，找出最佳截?cái)嘀?。同時(shí)將該方法與Weitein法、Flamm法ROC曲線下面積進(jìn)行比較，驗(yàn)證該評(píng)分系統(tǒng)的診斷效率。結(jié)果 該產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積（0.945）明顯大于Weitein法（0.759）及Flamm法（0.692），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。根據(jù)ROC曲線找出最佳截?cái)嘀禐?2分，評(píng)分≥12分組陰道試產(chǎn)成功率（96.67%）明顯高于<12分組（26.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），但兩組在產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)前評(píng)估效果理想，能獲得較高的預(yù)測(cè)敏感性、特異性，能較好評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的結(jié)局。 關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠瘢痕子宮陰道試產(chǎn) 產(chǎn)前評(píng)分 近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的迅速上升及全面二孩政策開(kāi)放，大量瘢痕子宮孕婦面臨著再次妊娠分娩的問(wèn)題。如今剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇在國(guó)內(nèi)外引起廣泛關(guān)注。已有研究表明[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩是安全可行的。然而一旦陰道試產(chǎn)失敗，母兒并發(fā)癥將大大增加[2]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩結(jié)局與陰道試產(chǎn)成功與否密切相關(guān)。如何在產(chǎn)前對(duì)瘢痕子宮陰道分娩開(kāi)展有效的預(yù)測(cè)評(píng)估并為其選擇合適的分娩方式已成為目前產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問(wèn)題。本研究將參考國(guó)內(nèi)外多個(gè)分娩評(píng)分法及影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率的多因素設(shè)計(jì)一套瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)，將符合條件并自愿選擇經(jīng)陰道分娩的孕婦納入研究，以期望能找出預(yù)測(cè)陰道試產(chǎn)成功的評(píng)分最佳截?cái)嘀?，從而科學(xué)地指導(dǎo)瘢痕子宮患者在產(chǎn)前選擇合適的分娩方式。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年6月我院瘢痕子宮自愿選擇陰道試產(chǎn)、符合入選條件的單胎孕婦445例作為研究對(duì)象，年齡19～44歲，平均（29.73±4.62）歲；孕周37～41+3周，平均（38.90±0.97）周；孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI)16.62～35.08 kg/m2，平均（21.78±2.76)kg/m2。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理管理委員會(huì)審核備案，并向患者做好知情告知。 1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)孕周≥37周，宮內(nèi)單活胎，頭位，有陰道試產(chǎn)意愿。(2)經(jīng)評(píng)估無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌證。(3)僅一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史；且前次子宮切口愈合好，無(wú)繼發(fā)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等。(4)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥18個(gè)月。(5)胎兒估計(jì)體質(zhì)量<4 000 g。(6)產(chǎn)前B超提示子宮下段肌層無(wú)中斷及缺陷。 1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)已知第一次剖宮產(chǎn)切口非子宮下段橫切口或術(shù)中有切口延裂者。(2)既往有子宮破裂史。(3)有影響陰道分娩的妊娠合并癥或者并發(fā)癥。(4)已出現(xiàn)先兆子宮破裂或可疑子宮破裂。(5)合并精神異常者。(6)臨床資料不完整者。 1.3 方法 1.3.1 產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)的建立 參考頭位分娩評(píng)分法[3]、Flamm評(píng)分法[4]和Weitein評(píng)分法[5]以及瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素，建立一套瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)。見(jiàn)表1。產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分法 表1 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分法 1.3.2 研究方法 納入試驗(yàn)者在進(jìn)入產(chǎn)程后行陰道檢查，根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)中的各項(xiàng)觀察指標(biāo)（8項(xiàng)指標(biāo)）予以評(píng)分并累計(jì)出總分，對(duì)納入研究對(duì)象的分娩結(jié)局進(jìn)行追蹤隨訪。比較陰道試產(chǎn)成功組的平均分值與試產(chǎn)失敗組的平均分值，并分別繪制Flamm評(píng)分法、Weitein評(píng)分法和本研究建立的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評(píng)分法的ROC曲線，對(duì)3種ROC曲線下面積進(jìn)行比較；同時(shí)根據(jù)瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)評(píng)分ROC曲線得出最佳截?cái)嘀?，然后以此截?cái)嘀禐榻鐚⒀芯繉?duì)象分為兩組，比較兩組之間的分娩結(jié)局（包括陰道試產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率）。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。運(yùn)用辛普森法計(jì)算ROC曲線下面積（AUC),3組AUC比較采用非參數(shù)法Z檢驗(yàn)，所得數(shù)值均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 陰道試產(chǎn)成功組與失敗組產(chǎn)前評(píng)分比較 納入研究的445例孕婦，有349例經(jīng)陰道試產(chǎn)成功（占比78.43%),96例陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)（占比21.57%）。所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂，無(wú)母兒嚴(yán)重不良結(jié)局發(fā)生。陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)前評(píng)分分值[平均（13.61±1.75）分]明顯高于失敗組（9.84±1.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.470,P=0.000）。 2.2 3種評(píng)分方法ROC曲線對(duì)比分析 對(duì)納入研究的445例孕婦分別根據(jù)3種評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)總得分及陰道試產(chǎn)成功與否，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，本研究建立的瘢痕子宮產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)曲線下面積為0.945，明顯高于Weitein法的0.759及Flamm法的0.692，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)ROC曲線，得出本研究建立的產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)最佳截?cái)嘀禐?2分，其敏感性達(dá)91.4%，特異性達(dá)86.5%。 2.3 產(chǎn)前評(píng)分與分娩結(jié)局的關(guān)系 根據(jù)最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分組，評(píng)分≥12者陰道分娩成功率（96.67%）明顯高于評(píng)分<12分者（26.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=251.09,P=0.000）。見(jiàn)表2。兩組在產(chǎn)后出血量、新生兒窒息等方面對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 表2 產(chǎn)前評(píng)分與分娩結(jié)局的關(guān)系[n(%)] 3 討論 剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及處理某些產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥需要快速終止妊娠以挽救母兒生命的有效方法。由于各種各樣的原因，近十多年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐漸上升。剖宮產(chǎn)率的適當(dāng)提高對(duì)降低母嬰病死率確實(shí)有一定的成效，但同時(shí)也帶來(lái)諸多問(wèn)題[6-9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠可能出現(xiàn)瘢痕妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子宮破裂等。為了減少瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上大多數(shù)仍以選擇計(jì)劃性剖宮產(chǎn)為主。但有研究表明[10-12]，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)亦存在諸多近遠(yuǎn)期并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、副損傷、深靜脈血管栓塞、切口愈合不良發(fā)生率增加，且日后出現(xiàn)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、盆腔粘連、慢性腹痛、子宮瘢痕憩室及不孕不育等風(fēng)險(xiǎn)增加。與選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功者母兒并發(fā)癥最少，而陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者母兒并發(fā)癥最高[13-14]。由此可見(jiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮分娩結(jié)局與陰道試產(chǎn)能否成功關(guān)系密切。因此產(chǎn)前對(duì)瘢痕子宮能否成功陰道分娩開(kāi)展有效的預(yù)測(cè)評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。 近年來(lái)關(guān)于影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的因素以及瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)評(píng)分的研究很多。幾乎所有的研究均認(rèn)為既往有陰道分娩史及良好的宮頸條件是陰道試產(chǎn)成功的有利因素[15-16]。多數(shù)研究認(rèn)為孕婦年齡、分娩孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、新生兒出生時(shí)體質(zhì)量也是影響陰道試產(chǎn)成功的因素[17-18]。而對(duì)于子宮瘢痕厚度尚存在一定的爭(zhēng)議[19-20]。本人也曾對(duì)本院收治的500例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析[21]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：500例孕婦中成功陰道分娩395例，成功率為79.0%，陰道試產(chǎn)成功組及失敗組在孕婦年齡、分娩孕周、孕前BMI、陰道試產(chǎn)史、宮頸Bishop評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組在子宮下段瘢痕厚度方面差異并不顯著（P>0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示孕婦年齡、孕前BMI、陰道試產(chǎn)史、宮頸Bishop評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量是影響陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床上判斷頭位難產(chǎn)主要是根據(jù)《頭位難產(chǎn)》的頭位評(píng)分法，但因瘢痕子宮孕產(chǎn)婦具有特殊性，該方法用于產(chǎn)前判斷瘢痕子宮是否適宜陰道分娩的價(jià)值有限。Flamm、Weintein分別創(chuàng)立了VBAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但是由于評(píng)估參數(shù)較少，而影響瘢痕子宮陰道分娩的因素較多，這些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估價(jià)值有限，不完全適用于我國(guó)的產(chǎn)婦。洪婧貞等參考《Bishop評(píng)分法》及頭位評(píng)分法，在傳統(tǒng)的Flamm法及Weitein法的觀察指標(biāo)中加入了宮頸評(píng)分、孕婦年齡、胎兒體質(zhì)量、宮縮強(qiáng)度、潛伏期時(shí)間等，設(shè)計(jì)了一套產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法，該評(píng)分法的優(yōu)點(diǎn)是可以在試產(chǎn)過(guò)程中根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況進(jìn)行適時(shí)評(píng)分，對(duì)不利于陰道分娩的因素及時(shí)作出判斷，但該方法僅適用于臨產(chǎn)后評(píng)估，而不能在臨產(chǎn)前篩查出高危風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。本研究綜合了國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究小組中VBAC的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分及影響因素，納入了新的評(píng)估參數(shù)并根據(jù)不同等級(jí)賦予相應(yīng)分值而設(shè)計(jì)了一套瘢痕子宮產(chǎn)前評(píng)分法。通過(guò)對(duì)445例符合條件的瘢痕子宮病例進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示，有349例經(jīng)陰道試產(chǎn)成功（占比78.43%),96例陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)（占比21.57%）。所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂，無(wú)母兒嚴(yán)重不良結(jié)局發(fā)生。陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)前評(píng)分平均分值（13.61±1.75）分高于失敗組（9.84±1.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.47,P=0.000）。同時(shí)將納入研究的445例孕婦分別根據(jù)Flamm法、Weitein法及本研究評(píng)分法中的各項(xiàng)觀察指標(biāo)予以評(píng)分并累計(jì)出總分，根據(jù)總得分及陰道試產(chǎn)成功與否，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，本研究建立的瘢痕子宮產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)曲線下面積為0.945，明顯高于Weitein'法的0.759及Flamm法的0.692，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)ROC曲線，得出本研究建立的產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)最佳截?cái)嘀禐?2分，其敏感性達(dá)91.4%，特異性達(dá)86.5%。評(píng)分≥12者陰道試產(chǎn)成功率（96.67%）高于評(píng)分<12分者（26.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=251.09,P=0.000），而兩組在產(chǎn)后出血量、新生兒窒息等方面對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 綜上所述，該瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評(píng)分系統(tǒng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)前評(píng)估效果理想，能獲得較高的預(yù)測(cè)敏感性、特異性，能較好評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的結(jié)局，且該方法簡(jiǎn)單易行，適宜臨床推廣。但影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的因素較多[22]，而本研究納入病例數(shù)有限，設(shè)定的研究因素及賦予的分值可能尚有不足。今后將增加更多的病例進(jìn)行深入研究，不斷提高瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)評(píng)估的靈敏性及特異性。 參考文獻(xiàn) [1]李姝.瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的安全性研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2020,24(28):4050-4052. 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