摘要：當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后，制度碎片化現(xiàn)象依然嚴(yán)重，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在較大差異，為更好實(shí)現(xiàn)制度公平性，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率，保障人民健康，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)一體化統(tǒng)一高效的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在必要性。通過深入剖析整合過程中存在的障礙與問題，結(jié)合當(dāng)前制度發(fā)展現(xiàn)狀提出在整合過程中應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，采取漸進(jìn)式改革，從最初允許差異性到逐步縮小不同碎片化制度下人群間的差距，逐步取消制度間的壁壘，按照既定步驟逐步階段性的推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化改革。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;制度整合;制度一體化
一、問題的提出
中國(guó)醫(yī)療保障模式經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代下的福利型醫(yī)療保障模式向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的社會(huì)保險(xiǎn)型模式的轉(zhuǎn)變。中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)型模式下，其制度體系經(jīng)歷了“三軌制”到“雙軌制”的變化。目前,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)總?cè)丝谝呀?jīng)達(dá)到95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，而且醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平持續(xù)提高。
我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)完成基本轉(zhuǎn)型，在為這一重大進(jìn)步歡欣鼓舞的同時(shí)，還應(yīng)看到現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在制度分割，公平性不足;權(quán)責(zé)關(guān)系不明確;基金統(tǒng)籌層次低;基金持續(xù)性不足;多部門混亂管理等問題。從根本上看，這與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，需要通過進(jìn)一步整合現(xiàn)行的“雙軌制”醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化來解決。本文著重研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合問題，即如何將現(xiàn)行的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合為一個(gè)科學(xué)、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
醫(yī)療論文范例：精準(zhǔn)扶貧中新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)問題與對(duì)策
二、醫(yī)療保險(xiǎn)整合的必要性
當(dāng)前我國(guó)社會(huì)主要矛盾發(fā)生了變化，我國(guó)當(dāng)前時(shí)期社會(huì)主要矛盾的變化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所承擔(dān)責(zé)任，所發(fā)揮功能提出了更高的要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合大勢(shì)所趨。進(jìn)入新時(shí)代后，人民對(duì)美好生活的向往和醫(yī)療需求的持續(xù)增加與目前醫(yī)療保障和服務(wù)資源不足且配置不合理的矛盾不斷加劇，需要積極推動(dòng)醫(yī)保制度改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度形式和實(shí)質(zhì)的公平統(tǒng)一，解決好發(fā)展不平衡不充分問題。這是新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義理念的要求。
進(jìn)入中國(guó)特色社會(huì)主義新時(shí)代，社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化的同時(shí)，國(guó)家根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情，關(guān)于醫(yī)療保障領(lǐng)域的方針政策也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。要實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的發(fā)展戰(zhàn)略，就必須打破制度分割，公平待遇，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)一體化;醫(yī)療保險(xiǎn)一體化也是中國(guó)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的必然要求;是健全“全民醫(yī)保”制度的必然之路。醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的實(shí)質(zhì)是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，有利于打破醫(yī)療城鄉(xiāng)差距，醫(yī)療地域差距。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策發(fā)展為醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步整合準(zhǔn)備了條件
近年來，黨和政府在多次重要的會(huì)議上都談到了社會(huì)保障的重要性，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)改革、醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化整合等工作都受到國(guó)家重視，并出臺(tái)了相應(yīng)的政策性要求。國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)文件明確指出，要建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作做出明確的規(guī)定。該文件的出臺(tái)，預(yù)示著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割“二元結(jié)構(gòu)”的終結(jié)。30個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)相繼出臺(tái)文件對(duì)制度整合進(jìn)行了全面部署。全國(guó)334個(gè)地市(不含京津滬渝)有85%已經(jīng)出臺(tái)方案，65%啟動(dòng)運(yùn)行，已整合地區(qū)運(yùn)行總體平穩(wěn)。截至目前，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)80%以上的統(tǒng)籌地區(qū)、80%以上的參保人員、11億人口已納入人社部門統(tǒng)一管理，形成了全民基本醫(yī)保“大社保”一體化管理服務(wù)格局。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策發(fā)展為醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步整合準(zhǔn)備了條件。
現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問題要求醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步整合
“雙軌制”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立一定程度上改善了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足，但“雙軌制”下基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然存在許多問題。
一是針對(duì)不同人群的制度分割體系。二是權(quán)責(zé)關(guān)系不明確。三是制度實(shí)施中，基金統(tǒng)籌層次低，籌資水平不高，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在現(xiàn)行制度下活力不足。四是基金持續(xù)性不足。五是建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)分部門的局面沒有得到有效改善，“三龍”治水的局面依然存在，管理效率不高。
三、整合的路徑探索
(一)循序漸進(jìn)地不斷完善制度設(shè)計(jì)
資金籌集中，初期可借鑒居民養(yǎng)老保險(xiǎn)設(shè)置繳費(fèi)檔次的經(jīng)驗(yàn)，允許建立繳費(fèi)與待遇分層選擇的階段，讓居民能夠個(gè)人收入情況選擇不同的繳費(fèi)檔次，隨著檔次的不斷提高最終與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平接軌，但是不同繳費(fèi)檔次必須對(duì)應(yīng)享受醫(yī)療報(bào)銷待遇。
在待遇支付上，要以保障基本醫(yī)療衛(wèi)生需求為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)公平就醫(yī)。待遇標(biāo)準(zhǔn)的逐步統(tǒng)一要求考慮各地實(shí)際情況，統(tǒng)一的待遇支付需要全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，通過醫(yī)保談判不斷調(diào)整目錄。創(chuàng)新支付方式以實(shí)現(xiàn)對(duì)就醫(yī)行為和醫(yī)療服務(wù)提供行為的約束。
在基金管理模式上，整合過程中充分利用個(gè)人賬戶，以家庭為單位進(jìn)行參保，探索家庭聯(lián)保的改革方式，個(gè)人賬戶中的資金可用于職工家屬作為居民的醫(yī)保繳費(fèi)，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集能力的同時(shí)將職工和居民以家庭為紐帶逐步過渡整合起來。
制度整合銜接過程中必然要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高，結(jié)合不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，階段性分地區(qū)的提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)居民繳費(fèi)能力較強(qiáng)，整合速度可以加快，可以先行較高的統(tǒng)籌層次，從縣市級(jí)過渡到省級(jí)再到區(qū)域，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌的一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(二)構(gòu)建統(tǒng)一化的管理模式
為形成統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，首先應(yīng)該逐步結(jié)束分散化管理，理順管理體制，建立統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)來集中管理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。不同制度逐步整合信息資源，采取同一管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，共享的信息資源可以提高制度運(yùn)行效率;建立同一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步集合醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)?；鹨约捌渌t(yī)療救助、公共衛(wèi)生政府財(cái)政支出等公共醫(yī)療基金進(jìn)行統(tǒng)一化運(yùn)營(yíng)管理，提高基金運(yùn)營(yíng)效率和安全性，更好的實(shí)現(xiàn)基金的互濟(jì)功能。統(tǒng)一化的管理模式有利于減少碎片化的制度壁壘，保證制度的進(jìn)一步整合，保證制度高效率的運(yùn)行，有利于統(tǒng)籌安排，是整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的首要保證。
(三)推進(jìn)配套制度改革
發(fā)揮好醫(yī)療保險(xiǎn)在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的橋梁作用。通過醫(yī)保制度規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，通過支付手段優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)、控藥與控耗，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)。一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系需要自上而下完善的醫(yī)療服務(wù)體系作為支撐，建立完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，不斷引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉。同時(shí)推動(dòng)公立醫(yī)院改革，回歸其公益性定位，引導(dǎo)探索合理化盈利模式，鼓勵(lì)民間資本的進(jìn)入，市場(chǎng)作用的發(fā)揮，以滿足多元化的就醫(yī)需求。
此外，戶籍制度的改革也在醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革中扮演者重要角色，在城市化不斷推進(jìn)的過程中，應(yīng)逐步改革戶籍制度，弱化城鄉(xiāng)區(qū)域間戶籍的制度差異性。依托統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)簡(jiǎn)化異地就醫(yī)的住轉(zhuǎn)院及報(bào)銷流程，一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求地區(qū)間就醫(yī)無(wú)壁壘。完善保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，使流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨人口的流動(dòng)而轉(zhuǎn)移。
發(fā)揮立法的引領(lǐng)推動(dòng)和規(guī)范保障作用。推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合需要相關(guān)法律作為支撐。
重視醫(yī)療監(jiān)督體系在整合過程中的作用。利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管手段。完善的監(jiān)管體系保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行，推動(dòng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。
參考文獻(xiàn)：
[1] 仇雨臨,翟紹果,郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究:理論、實(shí)證與對(duì)策[J].中國(guó)軟科學(xué),2011(04):75-87.
[2] 仇雨臨,王昭茜.全民醫(yī)保與健康中國(guó):基礎(chǔ)、紐帶和導(dǎo)向[J].西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2018,48(03):40-47.
作者：周佳卉
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