摘要：當(dāng)前，我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題已由家庭矛盾向社會(huì)矛盾轉(zhuǎn)移，如何高質(zhì)量、高效率滿足老年人的護(hù)理需要成為亟待解決的問(wèn)題。首先，本文結(jié)合我國(guó)各試點(diǎn)城市的試點(diǎn)現(xiàn)狀，總結(jié)出制度運(yùn)行過(guò)程中存在著法律保障不充分、參保和保障對(duì)象覆蓋面較小、籌資機(jī)制不健全、等級(jí)評(píng)定體系不完善、待遇給付與現(xiàn)實(shí)需求不匹配、配套體系不完善等問(wèn)題。其次，選取美國(guó)、德國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式進(jìn)行分析，總結(jié)三個(gè)國(guó)家制度模式的優(yōu)缺點(diǎn)并提出可供我國(guó)借鑒的經(jīng)驗(yàn)。最后，從制度建構(gòu)的六方面提出我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展路徑：加快頂層制度設(shè)計(jì)，形成全國(guó)統(tǒng)一的制度框架;逐步擴(kuò)大參保群體，完善多元籌資機(jī)制;統(tǒng)一失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)部門間的協(xié)調(diào)配合;適度擴(kuò)大群體受益面，待遇支付體現(xiàn)適度;完善長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給，健全監(jiān)督管理體系;加快長(zhǎng)期護(hù)理配套體系建設(shè)。
關(guān)鍵詞：人口老齡化;失能老人;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);護(hù)理服務(wù);養(yǎng)老服務(wù);醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;社會(huì)保障體系
世界衛(wèi)生組織(WHO)將“長(zhǎng)期護(hù)理”定義為“確保那些內(nèi)在能力持續(xù)性顯著喪失或面臨喪失風(fēng)險(xiǎn)的人，能夠獲得與其基本權(quán)利、基本自由和尊嚴(yán)相一致的服務(wù)”。在此概念下，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)既包括如老年慢性疾病管理、康復(fù)和預(yù)防服務(wù)等傳統(tǒng)的保健服務(wù)，還包括對(duì)老年人的護(hù)理和社會(huì)支持等輔助護(hù)理服務(wù)，目的是補(bǔ)償內(nèi)在能力的喪失，盡可能將功能能力保持在最佳水平，同時(shí)努力防止能力進(jìn)一步下降。
世界衛(wèi)生組織并未以年齡界限劃分長(zhǎng)期護(hù)理對(duì)象的范圍，但是從世界各國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，老年人是接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的主要對(duì)象。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就是指運(yùn) 用保險(xiǎn)的方式，對(duì)接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)給付的一種制度(戴衛(wèi)東，2011a)。進(jìn)入21世紀(jì)后，中國(guó)的人口老齡化速度加快。
為健全與此趨勢(shì)相適應(yīng)的社會(huì)保障體系，2016年6月，人力資源社會(huì)保障部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定率先在全國(guó)15個(gè)城市啟動(dòng)國(guó)家層面的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)試點(diǎn)工作。2020年9月，國(guó)家醫(yī)保局在總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上新增14個(gè)試點(diǎn)城市，并會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，在更大范圍探索適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架。國(guó)家意志的釋明為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)的加速發(fā)展提供了方向指引與合法性基礎(chǔ)，各地政府圍繞長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施辦法出臺(tái)了系列政策文件，地方性探索經(jīng)驗(yàn)日益豐富。
一、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建構(gòu)的歷史背景
(一)人口老齡化、高齡化程度加劇，失能老年人數(shù)量劇增
近十年來(lái)，我國(guó)老齡人口、高齡人口數(shù)量逐年攀升，截至2020年底，我國(guó)65歲及以上人口數(shù)量達(dá)到19064萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?3.50%，80歲及以上高齡老年人口已達(dá)3580萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?.54%。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2019年我國(guó)居民人均預(yù)期壽命較2015年提升0.96歲，達(dá)到77.3歲，但由于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化以及生態(tài)環(huán)境和生活方式變化等因素的影響，我國(guó)老年人的健康狀況不容樂(lè)觀。當(dāng)前，我國(guó)有4000多萬(wàn)失能、半失能老年人，預(yù)測(cè)顯示2030年前后老年失能人口將突破1億，并于2050年前后達(dá)到峰值1.29億。同時(shí)老年失能人口呈現(xiàn)出增速快、高齡化、性別失衡、城鄉(xiāng)差異的顯著特征(李曉鶴、刁力，2019)。人口老齡化、高齡化進(jìn)程的不斷加快，以及失能人口在數(shù)量和結(jié)構(gòu)上的演變，都對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的老年護(hù)理格局提出了挑戰(zhàn)。
(二)傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能不斷弱化
首先，家庭結(jié)構(gòu)向小型化、少子化轉(zhuǎn)變。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)平均家庭戶規(guī)模為2.62人，較2010年減少0.48人，已跌破“三口之家”的數(shù)量底線。造成這一現(xiàn)象的原因，一方面是生育率不斷下降，更為重要的原因是“單人戶”數(shù)量增長(zhǎng)，以致大量的空巢家庭、獨(dú)居家庭、風(fēng)險(xiǎn)家庭和脆弱家庭不斷涌現(xiàn)。
人口出生率的不斷下降伴隨著老年撫養(yǎng)比的不斷增加，家庭規(guī)模小型化使得家庭內(nèi)部養(yǎng)老負(fù)擔(dān)不斷加重(詹鵬、宋蒙蒙、尹航，2020)，這無(wú)疑對(duì)傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式帶來(lái)挑戰(zhàn)。其次，女性就業(yè)率逐步提高。在傳統(tǒng)“男主外，女主內(nèi)”為主要的家庭分工模式下，老年人的日常生活照料和生病時(shí)的護(hù)理都由家里的女性來(lái)完成。隨著時(shí)代的變遷和女性自我意識(shí)的覺(jué)醒，更多的女性從家庭走上職場(chǎng)，2019年全社會(huì)就業(yè)人員中女性占比超過(guò)四成，婦女的社會(huì)參與程度不斷提高，這給傳統(tǒng)的由女性對(duì)老年人進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理的模式帶來(lái)了挑戰(zhàn)(戴衛(wèi)東，2011b)。
(三)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用與老年人支付能力之間的矛盾突出
據(jù)《2018—2019中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱《調(diào)研報(bào)告》)顯示，以Barthel指數(shù)來(lái)衡量，調(diào)查地區(qū)有4.8%的老年人處于ADL重度失能狀態(tài)，7%處于中度失能狀態(tài)，總失能率為11.8%，有四分之一的老人需要得到全方位的照料。在老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求不斷擴(kuò)大的背景下，也存在著支付意愿和支付能力不足的情況。超過(guò)六成的受訪成年人對(duì)自身失能風(fēng)險(xiǎn)持樂(lè)觀態(tài)度，在一定程度上低估了未來(lái)的長(zhǎng)期護(hù)理需要，僅有8.2%的人購(gòu)買了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，與55%的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買率存在較大差距。資料來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》。
同時(shí)，護(hù)理費(fèi)用也給老年人帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！墩{(diào)研報(bào)告》顯示，有護(hù)理費(fèi)用支出的中度失能老人中，有一半的人每月服務(wù)費(fèi)用支出占本人可支配收入的80%以上，重度失能老人的情況則更為嚴(yán)峻，有大量的人出現(xiàn)高額支出現(xiàn)象，一半以上的服務(wù)購(gòu)買者每月費(fèi)用占可支配收入的90%以上。預(yù)測(cè)顯示，2050年我國(guó)人均照護(hù)費(fèi)用將比2020年增長(zhǎng)約7倍(張良文、方亞，2021)。護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)加劇，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障功能愈加凸顯。
二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建構(gòu)的中國(guó)問(wèn)題
自2016年國(guó)家層面的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作啟動(dòng)后，許多地方政府圍繞政策體系、標(biāo)準(zhǔn)體系、管理辦法、運(yùn)行機(jī)制等方面進(jìn)行了有益探索，不僅切實(shí)減輕了失能人員和家庭的負(fù)擔(dān)，也推動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展。截至2021年8月，全國(guó)49個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)1.34億人，累計(jì)享受待遇人數(shù)152萬(wàn)人。2020年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金池累計(jì)收入近200億，人均減負(fù)1.6萬(wàn)元。五年多的試點(diǎn)實(shí)踐確實(shí)取得了一定成效，但同時(shí)也暴露出六大亟待解決的問(wèn)題。
(一)法律保障不充分
2006年起，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)始出現(xiàn)在我國(guó)的政策文件中。其中，國(guó)家層面的政策參與主體涉及多個(gè)單位，主要包括民政部、人社部、發(fā)改委、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局、中國(guó)殘聯(lián)、國(guó)家鄉(xiāng)村振興局(原國(guó)務(wù)院扶貧辦)、自然資源部(原國(guó)土資源部)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、財(cái)政部、中國(guó)人民銀行、原銀監(jiān)會(huì)、原保監(jiān)會(huì)、證監(jiān)會(huì)等，參與部門之多，可以見(jiàn)得國(guó)家對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)發(fā)展的重視。地方層面的政策文件大多為國(guó)家公布的試點(diǎn)城市出臺(tái)，少數(shù)由各地自發(fā)出臺(tái)。
政策文件按類型可劃分為意見(jiàn)類、規(guī)劃類、通知類和決定類，這些類型的文件優(yōu)勢(shì)在于制定周期短、易實(shí)施，缺點(diǎn)在于缺乏法律效力、約束力不強(qiáng)。已有政策文件多停留在探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、開(kāi)展和擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)層面，各地在覆蓋面、籌資來(lái)源、待遇給付、管理辦法等方面呈現(xiàn)出“碎片化”特征，缺乏統(tǒng)一的具有強(qiáng)制力的法律文件。目前，我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》沒(méi)有明確規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以作為社會(huì)保險(xiǎn)或從屬某種類型的社會(huì)保險(xiǎn)，這也給各地探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度造成阻礙，未來(lái)我國(guó)要加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立法，形成有效的立法保障。
(二)參保和保障對(duì)象覆蓋面較小
一是參保對(duì)象覆蓋面較小。從身份和地域上看，第一批15個(gè)試點(diǎn)城市中有5個(gè)城市參保對(duì)象為城鎮(zhèn)職工，1個(gè)城市參保對(duì)象為城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民，僅有60%的城市覆蓋城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民。第二批試點(diǎn)城市中，絕大多數(shù)城市的參保對(duì)象僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工，這就表示有大量的城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民未被納入?yún)⒈?duì)象。
國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年農(nóng)村居民人均可支配收入約為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一半。將城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民排除在制度保障外，既違背了公平性原則，也有損于基金規(guī)模的擴(kuò)大，更不利于改善農(nóng)村老年人護(hù)理服務(wù)供給不足的現(xiàn)狀。從覆蓋人群年齡看，年輕人需要支付相對(duì)較高的費(fèi)用，利用率卻遠(yuǎn)低于老年人口，代際不平等現(xiàn)象嚴(yán)重?？偟膩?lái)說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在身份、城鄉(xiāng)、代際上存在不平等現(xiàn)象。
二是保障對(duì)象覆蓋面較小。絕大多數(shù)試點(diǎn)城市僅把重度失能人員列為保障對(duì)象，只有長(zhǎng)春市、南通市、蘇州市和呼和浩特市明確規(guī)定中度失能人員為待遇給付對(duì)象。還有些城市則是按照失能級(jí)別界定給付對(duì)象，例如上海規(guī)定年滿60歲的二至六級(jí)失能人員才能作為待遇給付對(duì)象。由此可見(jiàn)，多數(shù)城市未把失智人員、中重度失能人員納入保障對(duì)象，這類人員身體狀況和經(jīng)濟(jì)收入或與重度失能人員類似，不僅沒(méi)有享受到應(yīng)有的服務(wù)保障和待遇補(bǔ)助，反而成為了護(hù)理資金被“再分配”的一方，既嚴(yán)重違背社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)原則和權(quán)利義務(wù)相對(duì)等原則，也很有可能造成參保人員放縱健康水平惡化的道德風(fēng)險(xiǎn)。
(三)籌資機(jī)制不健全
一是籌資的獨(dú)立性不強(qiáng)。從試點(diǎn)實(shí)踐來(lái)看，盡管多數(shù)試點(diǎn)城市在政策中明確了探索建立多渠道籌資機(jī)制，規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金由個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助等構(gòu)成，但實(shí)際上是從醫(yī)保統(tǒng)籌基金或醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行劃撥來(lái)作為單位、個(gè)人的繳費(fèi)部分。
一方面，單位和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任并未真正落實(shí)，不利于基金池的擴(kuò)大，也不利于發(fā)揮共建共享的作 用。另一方面，截至2019年上半年，醫(yī)?；鹫蓟I資來(lái)源的90%以上，這表明從實(shí)際籌資份額來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金仍過(guò)度依賴醫(yī)?；?陳誠(chéng)誠(chéng)，2020a)。如果是按比例從醫(yī)?；鹬袆潛?，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資來(lái)源尚能保證，但如果是依靠醫(yī)保結(jié)余資金劃撥，當(dāng)醫(yī)?；鸾Y(jié)余有限或不足時(shí)，將影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)可持續(xù)性?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》明確指出，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)是朝著獨(dú)立險(xiǎn)種方向邁進(jìn)，而不是醫(yī)療保險(xiǎn)的2.0版本，未來(lái)應(yīng)持續(xù)探索更加科學(xué)合理的籌資機(jī)制。
二是各地籌資標(biāo)準(zhǔn)差異大，籌資水平普遍偏低。目前《指導(dǎo)意見(jiàn)》只是提出了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，并未給出具體的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于籌資標(biāo)準(zhǔn)是否要區(qū)別人群、每人每年要達(dá)到多少籌資額都沒(méi)有明確的規(guī)定。在此背景下，有兩個(gè)問(wèn)題亟待解決。一是地區(qū)間的籌資標(biāo)準(zhǔn)差異非常大。以固定金額籌資的城市為例，各地間繳費(fèi)金額每人每年30元到240元不等，如天津每人每年的籌資額為240元，是安慶每人每年40元籌資額的6倍之多?；I資額差 異巨大必然會(huì)導(dǎo)致保障范圍、保障水平的不同，也對(duì)全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立形成掣肘(李月娥、明庭興，2020)。
二是各試點(diǎn)地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低。經(jīng)測(cè)算，如果按照0.3%的發(fā)生率和60%的實(shí)際報(bào)銷比例測(cè)算，以定額方式進(jìn)行籌資的平均籌資額應(yīng)該不少于150元為宜。對(duì)比現(xiàn)行地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，還有不少地區(qū)未達(dá)到平均籌資額，包括如蘇州這樣經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的城市，職工每人每年籌資額僅為60元，居民每人每年籌資額僅為30元，遠(yuǎn)達(dá)不到平均標(biāo)準(zhǔn)(吳海波、邵英杰、同桐，2018)。
(四)等級(jí)評(píng)定體系不完善
一是失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一。第一批15個(gè)試點(diǎn)城市通過(guò)不同的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)界定給付對(duì)象，其中10個(gè)城市參照國(guó)際評(píng)估量表執(zhí)行，5個(gè)城市自行研制本地化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系。參照國(guó)際評(píng)估量表的城市使用的是Barthel指數(shù)評(píng)定量表，雖然此量表具有省時(shí)便捷的優(yōu)點(diǎn)，但是存在評(píng)分過(guò)于籠統(tǒng)不便于等級(jí)評(píng)定的缺點(diǎn)，例如重度失能人員評(píng)分被界定在0—40分之間，這就表示評(píng)分為40分和10分的失能人員可以享受同等待遇，而實(shí)際上他們?nèi)粘Ｉ钅芰Υ嬖谳^大差異，享受同等服務(wù)待遇容易造成資源浪費(fèi)。
自行研制本地量表的城市，既有像荊門市、上海市那樣評(píng)分較為細(xì)化的，也有像上饒市那樣僅把失能人員分為輕度、中度和重度失能的，失能評(píng)定內(nèi)容較簡(jiǎn)單的問(wèn)題仍需不斷改進(jìn)。未來(lái)隨著統(tǒng)籌層次的提高，城市間失能等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的差異，也會(huì)給異地結(jié)算造成阻礙，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施和推廣。
二是失能等級(jí)評(píng)估的客觀性和有效性有待提升。從評(píng)估方法來(lái)看，多數(shù)試點(diǎn)城市采取他評(píng)與自評(píng)相結(jié)合的失能等級(jí)評(píng)定方法，然而他評(píng)和自評(píng)都存在局限性，易受到主觀因素、專業(yè)知識(shí)等方面的影響，容易出現(xiàn)為獲得更高等級(jí)護(hù)理而夸大病情的現(xiàn)象，影響評(píng)估的客觀性。從評(píng)估機(jī)構(gòu)來(lái)看，有的城市是委托第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能等級(jí)評(píng)定工作，有的城市則是由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)初審，勞動(dòng)能力鑒定中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，這些復(fù)審機(jī)構(gòu)還擔(dān)負(fù)自身專業(yè)事務(wù)，同時(shí)兼任“裁判員”和“運(yùn)動(dòng)員”的角色，使得評(píng)定結(jié)果的有效性難以保證。
(五)待遇給付與現(xiàn)實(shí)需求不匹配
一是給付范圍不明確。從國(guó)家和地方出臺(tái)的有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的文件來(lái)看，國(guó)家層面上的《指導(dǎo)意見(jiàn)》只是明確了基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，并未規(guī)定具體的服務(wù)內(nèi)容。多數(shù)試點(diǎn)城市對(duì)于給付范圍的規(guī)定是“基本生活照料服務(wù)和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”“符合規(guī)定的護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用”“符合規(guī)定的護(hù)理人員服務(wù)費(fèi)用”，對(duì)給付范圍有明確規(guī)定的城市不多。從第二批試點(diǎn)城市的實(shí)踐來(lái)看，僅有晉城、南寧、石景山、天津4個(gè)城市明確了具體服務(wù)項(xiàng)目。目前各地就待遇給付范圍是醫(yī)療護(hù)理支出還是日常照護(hù)支出的爭(zhēng)議很大，一些地區(qū)僅支付與醫(yī)療直接相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用，而例如預(yù)防性照護(hù)、康復(fù)保健、心理疏導(dǎo)等方面支出不在給付范圍內(nèi)，所以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇給付范圍仍待厘清。
二是給付方式與現(xiàn)實(shí)需求難以契合。待遇給付方式主要分為服務(wù)給付、現(xiàn)金補(bǔ)貼、混合給付三種形式。從服務(wù)給付方式來(lái)看，老年人可以選擇居家護(hù)理服務(wù)或入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院或護(hù)理機(jī)構(gòu)等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)。就試點(diǎn)情況而言，一些城市購(gòu)買的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)難以滿足失能老人的多樣化需求，如助餐、體測(cè)、保潔等簡(jiǎn)單的日常生活照料難以使老年人擺脫現(xiàn)實(shí)生活困境。現(xiàn)金給付方式可分為補(bǔ)償支付和定額支付。補(bǔ)償支付與產(chǎn)生費(fèi)用掛鉤，一般會(huì)設(shè)置起付線、報(bào)銷比例和封頂線等;定額支付則是按固定金額支付，補(bǔ)償金額與實(shí)際產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用不掛鉤。
以采取定額支付的上饒市為例，居家護(hù)理補(bǔ)貼25元/日、家庭自助補(bǔ)貼15元/日，而上海市的政策是為養(yǎng)老護(hù)理員補(bǔ)貼40元/時(shí)、醫(yī)療照護(hù)護(hù)理員補(bǔ)貼65元/時(shí)、居家上門服務(wù)的職業(yè)護(hù)士補(bǔ)貼80元/時(shí)。上饒市較少的補(bǔ)貼金額能否滿足老年人的現(xiàn)實(shí)需要還有待商榷，地區(qū)間的較大差距是否有違公平性也有待考量。以服務(wù)給付為主、現(xiàn)金補(bǔ)貼為輔的主流支付方式更符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策定位。試點(diǎn)中存在的給付方式單一、現(xiàn)金輸出匱乏的現(xiàn)象，難以契合失能老人現(xiàn)實(shí)需求(韓麗、胡玲，2020)。
三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇的國(guó)際視野
人口老齡化不是中國(guó)的獨(dú)有問(wèn)題，而是世界性的普遍問(wèn)題。為應(yīng)對(duì)該問(wèn)題，許多國(guó)家都依照自身國(guó)情建立起了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。其中，美國(guó)是最早實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家，早在20世紀(jì)70年代就開(kāi)始推廣發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。德國(guó)作為社會(huì)福利事業(yè)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為國(guó)家社會(huì)保障體系的第五大支柱。日本在傳統(tǒng)文化方面與我國(guó)具有一定程度的同質(zhì)性，并且還是老齡化程度最為嚴(yán)重的國(guó)家，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)已相當(dāng)豐富。比較前述三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立過(guò)程、主要內(nèi)容以及各自的優(yōu)缺點(diǎn)，從中汲取、把握可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)，有利于中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的科學(xué)構(gòu)建。
(一)典型國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度
1.美國(guó)、德國(guó)和日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較。(1)參保和保障對(duì)象。美國(guó)是社會(huì)保障兜底、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充的混合型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。美國(guó)公共長(zhǎng)期護(hù)理體系健全，除了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)這兩大公共醫(yī)療保障計(jì)劃外，還包含全民自愿購(gòu)買的保障中低收入人群的社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃(CLASS)、鼓勵(lì)中等收入人群參與的由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)的長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃(LTCPP)、針對(duì)接受子女補(bǔ)助金和補(bǔ)充保障收入者的社會(huì)服務(wù)補(bǔ)助金計(jì)劃(SSBG)、幫助有最大經(jīng)濟(jì)和社會(huì)需要老年人的老年法案(OAA)、對(duì)退伍軍人提供照護(hù)服務(wù)的退役軍人福利計(jì)劃(DVA)。
四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建構(gòu)的中國(guó)之路
2021年9月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，明確了黨和國(guó)家有關(guān)穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的戰(zhàn)略部署。遵循該部署，本文從“?；?、低起步、廣覆蓋、提標(biāo)準(zhǔn)”的原則出發(fā)，在充分考量我國(guó)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的國(guó)情基礎(chǔ)上，以國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人責(zé)任共擔(dān)為權(quán)利義務(wù)分配理念，以獨(dú)立險(xiǎn)種為制度目標(biāo)，提出構(gòu)建中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的六條路徑。
(一)加快頂層設(shè)計(jì)，形成全國(guó)統(tǒng)一的制度框架
一是從法律層面明確制度的地位。應(yīng)盡快開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立法研究，針對(duì)試點(diǎn)中存在的籌資模式、待遇給付等方面的公平性問(wèn)題，從立法層面明確發(fā)展方向。我國(guó)可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)法律明確各相關(guān)主體的責(zé)、權(quán)、利，建立起內(nèi)容完整、條理清晰、要素完備的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)體系，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度可持續(xù)發(fā)展提供法律依據(jù)。目前，《醫(yī)療保障法(征求意見(jiàn)稿)》已面世，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法也應(yīng)盡快出臺(tái)，并考慮與其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的協(xié)同性。
二是統(tǒng)一制定各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。應(yīng)加大探索力度，在確保制度的一致性和公平性的基礎(chǔ)上，盡快在參保對(duì)象、保障范圍、資金籌集、待遇給付、經(jīng)辦管理等制度設(shè)計(jì)框架上形成統(tǒng)一的“國(guó)家線”，各地可依據(jù)自身情況適度調(diào)整，避免制度碎片化帶來(lái)的弊病。與此同時(shí)，政府還應(yīng)利用多種宣傳渠道，提升民眾對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的知曉度，在進(jìn)行制度設(shè)計(jì)和調(diào)整時(shí)充分考慮民眾需求。
(二)逐步擴(kuò)大參保群體，完善多元籌資機(jī)制
一是逐步擴(kuò)大參保對(duì)象覆蓋面。長(zhǎng)遠(yuǎn)看，覆蓋全民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度才能維護(hù)制度的公平屬性，但各地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集能力、護(hù)理服務(wù)水平、群眾參保意愿上存在差異，試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步較為穩(wěn)妥，有條件的地區(qū)可以考慮將城鄉(xiāng)居民納入?yún)⒈?duì)象。已有研究表明，將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民一同作為參保對(duì)象，既有助于緩解個(gè)人籌資壓力，也避免了制度的碎片化造成高收入人群高福利、低收入人群低福利的“福利倒掛”現(xiàn)象，并且有助于基金池子的擴(kuò)大，利于實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”原則(陳誠(chéng)誠(chéng)，2020b)。
二是完善多元籌資機(jī)制。首先，各地區(qū)通過(guò)科學(xué)測(cè)算本年度所需的護(hù)理費(fèi)用，以支定收，合理規(guī)劃本年度基金籌資總額。其次，堅(jiān)持共建共享原則。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定了職工參保人群的籌資責(zé)任由單位和個(gè)人同比例分擔(dān)，而我們應(yīng)該看到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是補(bǔ)償個(gè)人在失能時(shí)所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用，在權(quán)責(zé)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)體系下，應(yīng)著重突出個(gè)人籌資的重要性。已有研究測(cè)算得出我國(guó)民眾對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)具有較高的籌資潛力(王群、丁心蕊、劉弘毅等，2018)。
護(hù)理方向論文： 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍的影響及優(yōu)化對(duì)策研究
因此，建議在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上適度增加個(gè)人籌資比例。此外，從一些采取社會(huì)保險(xiǎn)模式運(yùn)作長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的亞洲國(guó)家經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，財(cái)政應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)貼長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。各地可根據(jù)自身財(cái)政狀況，科學(xué)劃分政府籌資比例。最后，拓寬籌資渠道。積極引導(dǎo)社會(huì)力量共建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，充分發(fā)揮個(gè)人捐款、團(tuán)體捐贈(zèng)、企業(yè)捐贈(zèng)以及福利體彩等社會(huì)化籌資渠道的作用。對(duì)特殊困難群體給予適當(dāng)資助，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能。
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作者：潘萍覃秋蓓
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