摘要：本文結(jié)合審計(jì)實(shí)踐，簡要介紹了醫(yī)療保障基金審計(jì)的目的及重點(diǎn)內(nèi)容，探討了醫(yī)療保障基金審計(jì)采用的方式方法，揭示了醫(yī)療保障基金審計(jì)中的常見問題和風(fēng)險(xiǎn)隱患，希望能夠拋磚引玉，推動(dòng)醫(yī)療保障基金審計(jì)方式方法的完善，促進(jìn)基金高效運(yùn)行。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障基金審計(jì); 重點(diǎn)內(nèi)容; 常見問題; 風(fēng)險(xiǎn)隱患
一、引言
醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育基金)、醫(yī)療救助基金、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等。 醫(yī)療保障基金關(guān)系廣大群眾切身利益，是人民群眾的“救命錢”“保命錢”。 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益，黨中央、國務(wù)院出臺(tái)了一系列政策法規(guī)，尤其是2020年2月出臺(tái)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和2021年2月出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，實(shí)現(xiàn)了以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題。
醫(yī)療保障基金審計(jì)要以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生的基本方略，在全面摸清基金收入、支出、結(jié)余規(guī)模的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)基金籌集征繳、支出使用、運(yùn)營管理和相關(guān)政策執(zhí)行等環(huán)節(jié)存在的突出問題，揭示風(fēng)險(xiǎn)隱患，促進(jìn)各醫(yī)保政策精準(zhǔn)落地，推動(dòng)完善醫(yī)保制度，維護(hù)基金安全，確保群眾病有所醫(yī)。
二、把握四個(gè)方面的重點(diǎn)內(nèi)容
醫(yī)療保障基金審計(jì)主要圍繞基金籌集征繳、支出使用、運(yùn)營管理和相關(guān)政策落實(shí)四個(gè)方面開展，要根據(jù)審計(jì)調(diào)查情況，準(zhǔn)確把握各個(gè)環(huán)節(jié)的審計(jì)重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)有的放矢，提升審計(jì)效率，更好地促進(jìn)基金高效運(yùn)行，推動(dòng)重大改革措施貫徹實(shí)施，實(shí)現(xiàn)民生改善。
(一)基金籌集征繳方面
重點(diǎn)揭示財(cái)政等相關(guān)部門未足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金或撥付不及時(shí)、醫(yī)保征收部門未及時(shí)上繳保險(xiǎn)費(fèi)收入等問題。 重點(diǎn)揭示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保過程中，編造人員信息虛假參保，或者跨地區(qū)跨險(xiǎn)種重復(fù)參保，造成參保數(shù)據(jù)失真并騙取套取中央財(cái)政補(bǔ)助等問題。
(二)基金支出使用方面
一是重點(diǎn)審計(jì)基金專戶管理、專賬核算情況，揭示是否存在擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將社會(huì)保險(xiǎn)基金違規(guī)出借或?qū)ν馔顿Y等問題。 二是審計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用掛賬情況，摸清醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)?？刭M(fèi)總額，揭示是否存在醫(yī)?；鹜锨范c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超協(xié)議期拖欠供應(yīng)商貨款等問題。 三是重點(diǎn)揭示欺詐騙保等重大問題。 對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審計(jì)是否存在違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問題，核實(shí)有無利用假檢查、假處方、假住院等方式騙保，有無通過現(xiàn)金返利或串換藥品等方式招攬患者實(shí)施騙保。 對(duì)于定點(diǎn)藥店，審計(jì)有無在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中通過設(shè)置虛假庫存、虛構(gòu)藥品銷售記錄、虛開藥品用量等方式騙保，以及協(xié)助參保人個(gè)人賬戶套現(xiàn)或用于非醫(yī)療支出等問題。 對(duì)于個(gè)人，重點(diǎn)審計(jì)使用偽造醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票收據(jù)和異地就醫(yī)病歷、中介機(jī)構(gòu)協(xié)助個(gè)人虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系參保報(bào)銷等方式，騙取套取醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)的問題。
(三)基金運(yùn)營管理方面
關(guān)注基金運(yùn)營可持續(xù)情況。 重點(diǎn)審計(jì)基金收入、支出、結(jié)余變化趨勢(shì)及基金結(jié)余穿底情況，揭示是否存在中斷繳費(fèi)、異地就醫(yī)控費(fèi)措施缺失、未按規(guī)定實(shí)施基金競爭性存放等影響基金長期收支平衡，增加基金穿底風(fēng)險(xiǎn)的問題。
(四)相關(guān)政策落實(shí)方面
一是重點(diǎn)審計(jì)癌癥等重大疾病和高血壓、糖尿病等慢性病的治療用藥納入醫(yī)保報(bào)銷政策落實(shí)情況。 核實(shí)有無因醫(yī)院采購備貨不及時(shí)、定點(diǎn)藥房開藥審批程序繁瑣導(dǎo)致患者“開藥難”，以及因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理報(bào)銷條件導(dǎo)致患者“報(bào)銷難”等問題。 二是審計(jì)取消藥品和耗材加成政策執(zhí)行情況。 揭示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合作藥房、藥房托管、關(guān)聯(lián)公司加價(jià)購藥、“二次議價(jià)”等方式彌補(bǔ)收入變相加重患者負(fù)擔(dān)。 分析貴重檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目陽性率變化等情況，揭示過度醫(yī)療、過度檢查等問題。 三是審計(jì)困難群體醫(yī)療保障政策落實(shí)情況。 揭示特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口等困難群體未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、未納入大病保險(xiǎn)保障范圍、未按規(guī)定享受個(gè)人繳費(fèi)部分的財(cái)政補(bǔ)貼、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障不到位等問題。 四是藥品耗材集中采購情況。 揭示是否存在國家集中帶量采購藥品任務(wù)未落實(shí)、采購結(jié)算不及時(shí)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)未按規(guī)定調(diào)整，國家談判藥品未掛網(wǎng)采購、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備使用，以及中成藥、中藥飲片、醫(yī)用高值耗材等采購中圍標(biāo)串標(biāo)、虛開發(fā)票的問題。 五是重點(diǎn)審計(jì)按病種付費(fèi)等改革推行情況，揭示是否存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)結(jié)算項(xiàng)目數(shù)量少、結(jié)算金額占比低，通過分解住院等方式規(guī)避控費(fèi)的問題。
三、審計(jì)方式方法探討
在醫(yī)療保障基金審計(jì)實(shí)踐中，探索采用“兩個(gè)結(jié)合”方式，提升了審計(jì)效率，充分發(fā)揮了各方審計(jì)優(yōu)勢(shì)，達(dá)到了較好的效果。
一是傳統(tǒng)審計(jì)與大數(shù)據(jù)審計(jì)相結(jié)合。 具體來說，在基金籌集征繳方面，對(duì)于財(cái)政等相關(guān)部門未足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金或撥付不及時(shí)、醫(yī)保征收部門未及時(shí)上繳保險(xiǎn)費(fèi)收入等問題可以通過傳統(tǒng)審計(jì)方式進(jìn)行審計(jì); 對(duì)于編造人員信息虛假參保，或者跨地區(qū)跨險(xiǎn)種重復(fù)參保等可以通過大數(shù)據(jù)審計(jì)開展，通過一定的查詢關(guān)聯(lián)手段，形成審計(jì)疑點(diǎn)，然后由審計(jì)人員對(duì)相關(guān)疑點(diǎn)進(jìn)行核實(shí)。 在基金支出使用方面，對(duì)于基金專戶管理、專賬核算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用掛賬等情況可以采取傳統(tǒng)審計(jì)手段，而對(duì)于欺詐騙保等問題，則往往需要采用大數(shù)據(jù)審計(jì)，在海量數(shù)據(jù)中查找疑點(diǎn)后予以核實(shí)確認(rèn)。 在基金運(yùn)營管理方面一般采用傳統(tǒng)審計(jì)手段。 有關(guān)政策落實(shí)方面，除審計(jì)困難群體醫(yī)療保障政策落實(shí)情況采用大數(shù)據(jù)審計(jì)手段外，其余可以采用傳統(tǒng)審計(jì)手段進(jìn)行。
二是審計(jì)機(jī)關(guān)與其他專業(yè)力量相結(jié)合。 醫(yī)療保障基金審計(jì)不僅涉及傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)財(cái)政收支的真實(shí)合法效益，還往往涉及較多的醫(yī)學(xué)醫(yī)藥等專業(yè)知識(shí)，對(duì)于串換藥品耗材診療項(xiàng)目、過度檢查治療、虛開診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金行為，需要借助醫(yī)保醫(yī)學(xué)專業(yè)人員力量。 為此，要整合審計(jì)、醫(yī)保、社會(huì)中介等各種力量，形成綜合審計(jì)組，并做好各階段審計(jì)組織工作。 具體來說，在審計(jì)實(shí)施方案編制階段，結(jié)合各方專業(yè)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，合理分工，確保發(fā)揮各自長處。 審計(jì)實(shí)施過程中，定期召開企業(yè)會(huì)議，聽取各方意見，充分采納合理建議，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)審計(jì)分工進(jìn)行調(diào)整，并做好審計(jì)人員與醫(yī)保醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的協(xié)調(diào)，形成分而不散、有機(jī)協(xié)調(diào)的整體，堅(jiān)決避免各自為政，相互不聞不問，真正實(shí)現(xiàn)各方力量的高度整合，確保審計(jì)成果，高效實(shí)現(xiàn)審計(jì)目標(biāo)，切實(shí)促進(jìn)基金高效運(yùn)行，更好服務(wù)民生改善。
四、審計(jì)常見問題類型
基金籌集征繳、支出使用、運(yùn)營管理和相關(guān)政策落實(shí)等四個(gè)方面均存在一些常見的問題。
(一)基金籌集征繳方面
常見問題表現(xiàn)為財(cái)政補(bǔ)助資金未撥付到位，部分單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，部分單位應(yīng)繳未繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等。
(二)基金支出使用方面
常見問題表現(xiàn)在有關(guān)部門或單位挪用基本醫(yī)療保障基金，違規(guī)向不符合條件人員支付醫(yī)保費(fèi)、違規(guī)報(bào)銷超醫(yī)保規(guī)定限價(jià)費(fèi)用、違規(guī)報(bào)銷應(yīng)由第三方承擔(dān)費(fèi)用; 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)等方式違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用; 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以套餐式檢查、濫開輔助用藥或?qū)⒎浅Ｒ?guī)檢查項(xiàng)目納入常規(guī)檢查等方式，誘導(dǎo)無病或輕癥人員住院等過度醫(yī)療; 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開診療項(xiàng)目，將不可報(bào)銷藥品、耗材、診療項(xiàng)目等串換為可報(bào)銷或?qū)⒌蛢r(jià)串換為高價(jià)等方式，套取醫(yī)療保障基金等。
(三)基金運(yùn)營管理方面
常見問題表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹞磮?zhí)行優(yōu)惠利率，少計(jì)利息收入; 未認(rèn)真審核導(dǎo)致重復(fù)參保多獲取財(cái)政資金; 少撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金; 部分地區(qū)醫(yī)療保障基金收支缺口持續(xù)加大、個(gè)別地區(qū)醫(yī)療保障基金穿底或可支付周期短，存在可持續(xù)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等。
(四)相關(guān)政策落實(shí)方面
常見問題表現(xiàn)在城鎮(zhèn)五保、低保、城鎮(zhèn)“三無”及孤兒等特困群體未按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、國家集中帶量采購藥品款結(jié)算不及時(shí)、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)線下采購藥品和高值耗材、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)超過加價(jià)率銷售藥品和耗材等。
五、結(jié)語
對(duì)醫(yī)療保障基金的審計(jì)監(jiān)督是一項(xiàng)綜合性系統(tǒng)性工程，審計(jì)所需數(shù)據(jù)涉及醫(yī)保、工傷、民政、公安等多個(gè)部門，需要整合各方審計(jì)力量，充分采用大數(shù)據(jù)審計(jì)，不斷創(chuàng)新審計(jì)方式方法，才能夠切實(shí)提高審計(jì)質(zhì)量。 審計(jì)要以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》發(fā)布實(shí)施為契機(jī)，持續(xù)加大對(duì)醫(yī)療保障基金的審計(jì)力度，與醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門一道，織密醫(yī)療保障基金安全網(wǎng)，讓騙保行為無處遁形，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)基金有效使用，維護(hù)廣大人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。
作者：裴品蘅1 白群立2 唐青2
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