摘 要：目的：分析瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的妊娠結(jié)局，探究瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式。方法：選取本院2017年1月至2019年12月收治的120例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)分娩方式的不同分為對照組52例和觀察組68例。對照組采取剖宮產(chǎn)，觀察組采取陰道試產(chǎn)。比較兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)出血量、住院時間、新生兒狀況評分及產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦出血量少于對照組，住院時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，以上項(xiàng)目組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道試產(chǎn)可減少瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦生產(chǎn)出血量和產(chǎn)后并發(fā)癥，縮短產(chǎn)婦住院時間，且新生兒安全性更高，有助于改善妊娠結(jié)局。
關(guān)鍵詞：瘢痕子宮;再次妊娠;陰道試產(chǎn);剖言產(chǎn);妊娠結(jié)局;
瘢痕子宮主要是由子宮各肌層、膜層受損導(dǎo)致子宮內(nèi)出現(xiàn)不同部位的瘢痕，剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮常見誘因，剖宮產(chǎn)常需將產(chǎn)婦子宮下段切開取出胎兒，因此產(chǎn)婦子宮前壁會有瘢痕形成，此外，接受過其他盆腔手術(shù)的女性也可能出現(xiàn)子宮瘢痕，檢查瘢痕子宮首先要追問其病史，既往是否存在子宮手術(shù)操作史[1]。瘢痕子宮形成后，可通過B超、核磁共振或?qū)m腔鏡檢查。如患者希望再次妊娠，應(yīng)該對瘢痕厚度、大小進(jìn)行準(zhǔn)確評估，以確定患者是否符合再次妊娠標(biāo)準(zhǔn)[2]。子宮瘢痕位置不同，對女性的影響也不同，可能會導(dǎo)致婦女月經(jīng)異常、無法生育等，再次妊娠時，出現(xiàn)瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤的可能性較大[3]。隨著國家開放三孩政策及剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕子宮再次妊娠越來越普遍，再次妊娠的時機(jī)和生產(chǎn)方式選擇對于孕婦妊娠結(jié)局十分重要，一般剖宮產(chǎn)后2～3年為子宮切口愈合最佳時期，之后瘢痕組織會逐漸退化失去彈性，子宮破裂風(fēng)險增大，因此產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后2～3年再次妊娠風(fēng)險比較低[4]，但瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)選取何種生產(chǎn)方式目前尚無統(tǒng)一定論。本研究對瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，以期為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)提供參考，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2017年1月至2019年12月收治的120例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)分娩方式的不同分為對照組52例和觀察組68例，所有產(chǎn)婦子宮瘢痕均為剖宮產(chǎn)所致。對照組年齡23～38歲，平均年齡（27.88±4.35）歲；孕次2～4次，平均孕次（2.11±0.58）次；孕周37～41周，平均孕周（38.19±1.21）周。觀察組年齡24～37歲，平均年齡（28.56±4.26）歲；孕次2～4次，平均孕次（2.15±0.65）次；孕周36～41周，平均孕周（37.89±1.15）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)。
觀察組產(chǎn)婦采取陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：(1)距上次剖宮產(chǎn)至少2年，且子宮切口愈合情況良好；(2)符合陰道分娩條件，無妊娠并發(fā)癥；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查子宮下段延續(xù)性好，無胎盤附著；(4)陰道試產(chǎn)產(chǎn)程順利；(5)產(chǎn)婦及其家屬了解經(jīng)陰道試產(chǎn)利弊，并同意經(jīng)陰道試產(chǎn)。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)出血量、住院時間、新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔臟器損傷、子宮切除、產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。新生兒Apgar評分通過肌張力、脈搏、刺激反應(yīng)、膚色、呼吸5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估。其中肌張力評分：肌張力松弛評0分，四肢略屈曲評1分，四肢活動好評2分；脈搏評分：聽不到心音評0分，心搏微弱且>100次/min評1分，心搏有力且≤100次/min評2分；刺激反應(yīng)評分：對新生兒彈足底或?qū)Ч懿灞?，毫無反應(yīng)評0分，低聲抽泣或皺眉評1分，大聲啼哭或噴嚏評2分；皮膚顏色評分：全身皮膚呈青紫或蒼白色評0分，身體紅，四肢青紫色評1分，全身皮膚呈粉紅色評2分；呼吸評分：無呼吸評0分，呼吸節(jié)律不齊（如呼吸不規(guī)則或急促費(fèi)力）評1分，呼吸規(guī)律評2分。新生兒Apgar評分總分為10分，若評分為0～3分，則判定為重度窒息；若評分為4～7分，則判定為輕度窒息；若評分為8～10分，則判定為無窒息。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)出血量、住院時間及新生兒狀況評分比較
觀察組產(chǎn)婦出血量少于對照組，住院時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，以上項(xiàng)目組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)出血量、住院時間及新生兒狀況評分比較（±s)
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較
觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。
表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
3 討論
瘢痕子宮再次妊娠需要進(jìn)行嚴(yán)格檢查。瘢痕子宮再次妊娠最大的風(fēng)險就是瘢痕處妊娠，若胚囊著床于瘢痕處，容易導(dǎo)致胚胎植入，增加子宮穿孔和大出血風(fēng)險，且瘢痕區(qū)域無法正常為胚胎生長提供所需養(yǎng)分，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)的風(fēng)險顯著上升。若瘢痕子宮女性再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)，會增大手術(shù)難度，同時將誘發(fā)盆腔痛、切口疼痛、子宮活動受限等癥狀。如存在剖宮史，再次妊娠時出現(xiàn)陰道出血、頭暈、腹痛等癥狀時，應(yīng)高度懷疑為瘢痕妊娠。早期可通過B超檢查，觀察妊娠囊是否著床于子宮瘢痕處。若妊娠囊著床于子宮瘢痕處，一般建議住院治療，停止妊娠[5]。瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)需嚴(yán)格把控陰道分娩指征，多方面綜合考慮，根據(jù)產(chǎn)婦個人情況制訂個性化分娩方案。多數(shù)產(chǎn)婦可經(jīng)陰道安全分娩，且陰道試產(chǎn)相比于剖宮產(chǎn)利多弊少[6]。因此，為產(chǎn)婦提供陰道試產(chǎn)機(jī)會，減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)具有重要意義。
陰道分娩屬于自然分娩途徑，可避免對子宮的二次損傷，且因不使用麻醉藥物，減少了發(fā)生麻醉意外的風(fēng)險，可避免剖宮產(chǎn)后切口感染、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)后產(chǎn)婦的恢復(fù)時間也比剖宮產(chǎn)更短，可降低醫(yī)療費(fèi)用；陰道分娩過程中的子宮收縮及產(chǎn)道擠壓能使新生兒更好地排出呼吸道內(nèi)的羊水及保證頭部血液的充沛，更有利于新生兒的自主呼吸及腦部組織的營養(yǎng)供給。本研究對經(jīng)陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦出血量少于對照組，住院時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，可見瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產(chǎn)的方式可有效減少產(chǎn)婦出血量，縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)時間，提高新生兒的Apgar評分。
剖宮產(chǎn)有增加盆腔臟器損傷及感染的風(fēng)險，有研究顯示，剖宮產(chǎn)、年齡、宮縮乏力等均是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的誘因[7]，洪凡等[8]研究表明部分因生產(chǎn)條件選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦并沒有因剖宮產(chǎn)使孕母結(jié)局轉(zhuǎn)變，反而因剖宮產(chǎn)的創(chuàng)傷，增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比例，甚至造成致命性產(chǎn)后出血、兇險性胎盤前置等嚴(yán)重危險現(xiàn)象。瘢痕子宮與非瘢痕子宮進(jìn)行陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的妊娠時間、終止妊娠方式及不良反應(yīng)發(fā)生率并無太大差異，瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)的安全性及有效性也在臨床中得到證實(shí)[9]。本研究中觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔臟器損傷、子宮切除、產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組。表明瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)可減少產(chǎn)婦生產(chǎn)出血量和產(chǎn)后并發(fā)癥，縮短產(chǎn)婦住院時間，且新生兒安全性更高，有助于改善妊娠結(jié)局。吳兆晴等[10]在剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕婦的妊娠結(jié)局分析中發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)可降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，減少產(chǎn)婦住院時間，改善母嬰結(jié)局，與本研究結(jié)果類似。
目前隨著產(chǎn)科醫(yī)師對經(jīng)陰道試產(chǎn)的重視，瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)孕婦數(shù)量明顯上升，但生產(chǎn)方式受諸多因素影響，有研究顯示胎兒體質(zhì)量是影響產(chǎn)婦分娩方式的重要因素，當(dāng)胎兒體質(zhì)量偏高時，產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險升高，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率也隨之下降[11]，因此，在妊娠過程中應(yīng)對產(chǎn)婦和胎兒的體質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和管控，在產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮下段的壓痛、陰道流血、胎心異常、產(chǎn)婦休克等癥狀則應(yīng)及時快速做出相應(yīng)的處理措施[12]，在陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)的指征，也應(yīng)及時進(jìn)行剖宮產(chǎn)以確保產(chǎn)婦與新生兒安全。蔡曉輝等[13]研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律的宮縮和宮頸評分可提高瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)孕婦的分娩成功率，在分娩時助產(chǎn)士應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行有意識肌肉收縮、舒張。產(chǎn)婦妊娠期間應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉，防止分娩時力竭，導(dǎo)致產(chǎn)程停滯。此外，諸多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)主要是由于無法忍受宮縮帶來的疼痛及分娩恐懼感，有研究表明有家人陪產(chǎn)或肥胖的產(chǎn)婦，一般會選擇剖宮產(chǎn)，而由助產(chǎn)士全程陪護(hù)的產(chǎn)婦大多會選擇陰道試產(chǎn)[14]。為提高陰道試產(chǎn)率及其成功率，應(yīng)健全瘢痕子宮再次妊娠管理規(guī)范，產(chǎn)婦妊娠后要及時行超聲檢查，及時排除瘢痕妊娠的可能性，如屬于瘢痕妊娠，需要住院治療，停止妊娠。對于正常妊娠的孕婦，要定期進(jìn)行保健，避免腹部受到外力擠壓、膨脹，瘢痕子宮孕婦在出現(xiàn)宮縮前需住院待產(chǎn)，以免出現(xiàn)院外子宮破裂[15]。對于分娩方式，目前很多醫(yī)院選擇通過再次剖宮產(chǎn)來終止妊娠，但醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格篩選把關(guān)，充分評估入院后的母嬰狀況，并充分告知產(chǎn)婦及家屬瘢痕子宮二次妊娠剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)的區(qū)別及風(fēng)險，對于具有陰道試產(chǎn)指征的孕婦應(yīng)盡量選擇陰道分娩，以減少再次剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦子宮造成的損傷[16]。
綜上所述，經(jīng)陰道試產(chǎn)可減少瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦生產(chǎn)出血量和產(chǎn)后并發(fā)癥，縮短產(chǎn)婦住院時間，且新生兒安全性更高，有助于改善妊娠結(jié)局。
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文章名稱：瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的妊娠結(jié)局分析
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