【摘要】目的：利用真空墊固定的靈活性、可塑性，解決下肢腫瘤放射治療的固定問題。方法：選取本院2017—2020年收治的7例行下肢腫瘤放療的患者為研究對(duì)象，利用真空墊固定技術(shù)，在治療期間每周采用電子射野攝片裝置（EPID）進(jìn)行0°、90°攝片，取得擺位誤差數(shù)據(jù)27組，比較分析其數(shù)據(jù)。結(jié)果：4周共采集擺位誤差數(shù)據(jù)（人體左右向，人體上下向，人體前后向）27組，分析表明下肢腫瘤放射治療采用真空墊固定所產(chǎn)生的擺位誤差平均值較小，擺位簡單，易復(fù)位。結(jié)論：采用真空墊固定技術(shù)在下肢腫瘤放射治療時(shí)靈活性強(qiáng)，可塑性高，擺位誤差尚可，相對(duì)合理，值得在臨床工作中推廣。
【關(guān)鍵詞】真空墊固定 下肢腫瘤 放射治療 擺位誤差
腫瘤精確放射治療技術(shù)飛速發(fā)展，需要有精確定位技術(shù)以及良好的體位固定技術(shù)的支持。下肢放療固定技術(shù)在放療固定技術(shù)中比較困難及煩瑣，本研究回顧性分析近年來我院的下肢腫瘤放療固定方法，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2017—2020年收治的7例行下肢腫瘤放療的患者為研究對(duì)象，其中男性4例，女性3例；年齡52～80歲。所有病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)，無病理性骨折，4例股骨下端腫瘤骨轉(zhuǎn)移，2例下肢脂肪肉瘤術(shù)后，1例下肢黃色素瘤術(shù)后；5例患者能自主活動(dòng)，1例患者借助輪椅，精神狀態(tài)尚可，有1例患者需口服藥物鎮(zhèn)痛。
1.2 方法
所有患者均取仰臥位，上身僅保留少許內(nèi)衣，利用真空墊的靈活性和可塑性，將真空墊折疊，墊高患肢，并在真空墊的模型內(nèi)做出凹槽，將整個(gè)患肢包繞結(jié)實(shí)，患肢的末端處不能裸露，必須包裹在真空墊的模具內(nèi)，健肢稍分開，將健肢壓在部分真空墊上，同時(shí)也要留出部分真空墊壓在盆腔部位下面，抽取真空，模具制作完畢后，囑患者重復(fù)取出再將患肢放回真空墊模具內(nèi)這一動(dòng)作2遍，同時(shí)詢問患者的舒適度，觀察有無明顯的皮膚牽拉現(xiàn)象，適當(dāng)做出調(diào)整。在模擬定位機(jī)下標(biāo)識(shí)出腫瘤中心，于患肢皮膚上畫出體表標(biāo)識(shí)線，在真空墊同水平位置標(biāo)識(shí)延長線；準(zhǔn)備工作完成后，將患者送入CT模擬機(jī)下體表貼上金屬定位小球，進(jìn)行CT增強(qiáng)定位掃描，3 mm層厚［1］，注意足先進(jìn)不能疏忽；在CT圖像完成重建后將圖像回傳入放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，由主管醫(yī)生認(rèn)真閱片，結(jié)合核磁共振、ECT等圖像進(jìn)行靶區(qū)勾畫，物理師依據(jù)醫(yī)生所出具的處方劑量單作放療計(jì)劃的初步設(shè)計(jì)、優(yōu)化，生成數(shù)字重建圖像；在得到主管醫(yī)生的簽名同意后將該患者的放射治療計(jì)劃導(dǎo)入直線加速器治療機(jī)23EX；準(zhǔn)備完善后（有1例患者服用了鎮(zhèn)痛藥物，否則不能堅(jiān)持治療）由物理師、主管醫(yī)生以及兩名放射治療師共同擺位，使用EPID拍攝患者0°、90°體位驗(yàn)證片，將體位驗(yàn)證片與數(shù)字重建圖像進(jìn)行人工匹配，得到人體左右向，人體上下向，人體前后向三個(gè)方向的擺位誤差數(shù)據(jù)，其后每周同一時(shí)間拍攝同一位置體位驗(yàn)證片，共4周，取得擺位誤差數(shù)據(jù)27組（其中1例患者處方劑量大，治療周期為3周），分析每周3個(gè)方向的平均擺位誤差及擺位誤差≤3 mm（誤差較小，可行正常治療）和＞3 mm（需調(diào)整后治療）兩種情況。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察并記錄不同體位下肢腫瘤放療擺位誤差每周平均值和下肢腫瘤放療每周擺位誤差≤3 mm與＞3 mm的患者例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，每周擺位誤差以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
相鄰兩周擺位誤差平均值（3個(gè)方向）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在人體上下向第2周、第3周的擺位誤差數(shù)據(jù)＞3 mm各出現(xiàn)1例患者，該病例需進(jìn)行調(diào)整后方能治療，見表1和表2。
表1 下肢腫瘤放療擺位誤差每周平均值（x±s，mm）
方向 第1周 第2周 第3周 第4周
人體左右向 0.50±0.55 0.71±0.49 0.86±0.38 0.50±0.55
人體上下向 1.57±0.53 1.86±1.07 1.71±1.25 1.83±0.75
人體前后向 1.17±0.41 1.29±0.49 0.86±0.36 1.00±0.63
表2 下肢腫瘤放療每周擺位誤差≤3mm與＞3mm的患者例數(shù)（n）
時(shí)間 人體左右向 人體上下向 人體前后向
≤3mm ＞3mm ≤3mm ＞3mm ≤3mm ＞3mm
第1周 7 0 7 0 7 0
第2周 7 0 6 1 7 0
第3周 7 0 6 1 7 0
第4周 6 0 6 0 6 0
3 討論
相對(duì)而言，下肢腫瘤放療在臨床工作中并不多見，下肢腫瘤常見于系列惡性腫瘤引發(fā)的骨轉(zhuǎn)移、原發(fā)骨腫瘤、軟組織肉瘤等［2］；下肢腫瘤治療方式多樣，常以手術(shù)為主（轉(zhuǎn)移瘤除外），而術(shù)后補(bǔ)充放療對(duì)部分患者而言至關(guān)重要，由于手術(shù)造成部分患肢功能喪失，而下肢放射治療所引發(fā)的副反應(yīng)可能會(huì)疊加這一現(xiàn)象［3］；下肢骨腫瘤（含轉(zhuǎn)移瘤）患者相當(dāng)痛苦，除去喪失部分患肢功能外，后期疼痛難以忍受，放射治療可以與相應(yīng)藥物配合，在一定時(shí)間內(nèi)控制疼痛，達(dá)到改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。由此，放射治療的質(zhì)量控制在下肢腫瘤放療過程中不可忽視。近年來調(diào)強(qiáng)技術(shù)的發(fā)展使得靶區(qū)內(nèi)的劑量分布更加均勻，靶區(qū)外的正常組織盡可能接受少的劑量，得以保全患肢的功能，傳統(tǒng)的對(duì)穿照射技術(shù)在劑量分布以及鄰近關(guān)節(jié)功能的保護(hù)上略顯不足［4］，而現(xiàn)代調(diào)強(qiáng)放療的開展需要與良好的體位固定技術(shù)相對(duì)應(yīng)，與頭頸部、胸腹部放療相比，下肢的體位固定技術(shù)還有許多需要改善的地方，鮮有為下肢放療專門設(shè)計(jì)的固定技術(shù)；各個(gè)放療單位以發(fā)泡膠、泡沫、聯(lián)合下肢固定器、丁字鞋固定等，多個(gè)中心四肢放療固定技術(shù)個(gè)性化定制也層出不窮［5］，筆者在臨床工作中也嘗試過幾種固定技術(shù)，效果都不盡人意，有的受限于取材，有的受限于時(shí)間，放射治療師在每日的重復(fù)擺位工作中最希望擺位快捷、準(zhǔn)確、復(fù)位效率高，因此我們就地取材，利用真空墊的靈活性、可塑性來進(jìn)行下肢放療體位固定，簡單對(duì)折真空墊，抬高患肢，測量擺位誤差，說明問題［6］。就綜合四周的擺位誤差的平均值而言，與多個(gè)放療中心報(bào)道的各種改良技術(shù)形成的差異并不明顯［7］，就下肢放療，對(duì)靶區(qū)劑量的影響降到較低水平，并且盡可能地實(shí)現(xiàn)了對(duì)正常組織的保護(hù)；相鄰兩周擺位誤差兩兩對(duì)比差異不明顯，說明擺位簡單、易復(fù)位。表2體現(xiàn)出在第2周、第3周各出現(xiàn)1例人體上下向＞3 mm的擺位誤差為同一病例，分析為該患者由于疼痛，患肢下移，放射治療師拍攝完體位驗(yàn)證片后重新打開激光燈證實(shí)這一點(diǎn)，有放射治療師提出是由于患肢抬高角度過大造成肢體下滑，但其第1周擺位誤差并未大于3 mm（單次劑量大，僅治療3周，治療效果不甚理想），表明其體位下滑多由于疼痛造成不適，強(qiáng)迫體位。當(dāng)然，研究病例如若能進(jìn)一步增多，可能會(huì)出現(xiàn)更多的問題及答案供分析。筆者認(rèn)為單純的真空墊固定技術(shù)形成的擺位誤差較小，擺位簡單、易復(fù)位，相對(duì)合理，值得推廣。
最后，分享筆者在下肢放療真空墊制作過程中以及放射治療擺位中的一些心得體會(huì)：①不要在患肢兩側(cè)與真空墊之間留太多空隙，與胸腹部放療體位固定不同，留出太多空隙會(huì)造成患肢位移。②將患肢的足底與足跟包繞密實(shí)，有效防止患肢旋轉(zhuǎn)。③患肢抬高角度以20°～30°為佳，強(qiáng)調(diào)因人而異，忌造成強(qiáng)迫體位；角度過小，留給物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃時(shí)余地不大，拍攝90°體位驗(yàn)證片時(shí)易與對(duì)側(cè)肢體重疊；角度過大有患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫體位，不配合。膝關(guān)節(jié)要適當(dāng)彎曲，形成天然弧度有利復(fù)位。④每次CT定位掃描時(shí)最好包含病變部位的上下兩個(gè)關(guān)節(jié)面，這樣物理師設(shè)計(jì)計(jì)劃時(shí)有更多的選擇，同時(shí)重建后數(shù)字圖像與體位驗(yàn)證片對(duì)比時(shí)更便捷。⑤部分真空墊留置在盆腔部位身體下面，可有效防止治療過程中真空墊向足側(cè)滑動(dòng)。⑥部分患者口服止痛藥物不能緩解疼痛應(yīng)提前使用針劑干預(yù)再行放療。⑦放射治療師移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作要小，切忌造成病理性骨折，應(yīng)保證醫(yī)療安全。
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文章名稱：真空墊固定技術(shù)在下肢腫瘤放射治療中的應(yīng)用
