摘 要：目的 觀察分析促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效。方法 58例患者分為觀察、對(duì)照兩組，均接受腹腔鏡下保守手術(shù)治療，給予兩組患者促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（曲普瑞林）治療，在給藥第6周時(shí)，給予觀察組患者左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療。分別于手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后1年5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，比對(duì)兩組患者的血清CA125水平和VAS視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分。在術(shù)后1年安排兩組患者復(fù)診，比對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率。結(jié)果 (1)手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組血清CA125水平均無(wú)明顯差異，P> 0.05，但整體均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組血清CA125水平均低于對(duì)照組，P <0.05。(2)手術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，P> 0.05；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P <0.05?？傮w而言，兩組患者術(shù)后疼痛感均持續(xù)降低，但觀察組同期降低幅度高于對(duì)照組，P <0.05。(3)觀察組患者術(shù)后1年并未出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為0.00%；對(duì)照組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為6.90%，兩組復(fù)發(fā)率差異不顯著，P> 0.05。結(jié)論 采用保守手術(shù)治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥后，給予患者促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑以及左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療時(shí)，可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有效降低患者的血清CA125水平和疼痛感，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。 關(guān)鍵詞：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)于盆腔臟器和腹膜，以卵巢、宮骶韌帶的發(fā)生概率最高，子宮及其他臟腹膜、直腸陰道隔等部位的發(fā)生率次之。本病患者會(huì)感到明顯的下腹疼痛，且伴有痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀。此外，盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均有可能在局部出現(xiàn)周期性的疼痛出血和包塊，并在消化道、泌尿道、呼吸道等處出現(xiàn)內(nèi)異癥，如大便次數(shù)增多、便血、尿痛、血尿、經(jīng)期咯血等。目前，臨床基于子宮內(nèi)膜異位癥病情嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)1期（1～5分）：微型，屬于病情剛剛開(kāi)始發(fā)展的時(shí)期，尚未出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。(2)2期（6～15分）：屬輕型，病灶已經(jīng)有一定的變化擴(kuò)散。(3)3期（16～40分）：中型。(4)4期（40分以上）：重型，病情十分嚴(yán)重[1-2]。臨床治療本病的方式分為藥物治療和手術(shù)治療?？傮w而言，本病可控制，但容易復(fù)發(fā)[3-4]。本研究旨在分析促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)用治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的療效，現(xiàn)以本院2019年6月至2020年6月收治的58例患者作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 科室界定：我院婦科；時(shí)間限定：2019年6月至2020年6月；分析對(duì)象選定：58例子宮內(nèi)膜異位癥患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)下腹痛、痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀，經(jīng)血清CA125測(cè)定、醫(yī)師查體、人附睪蛋白4(HE4）測(cè)定、經(jīng)陰道超聲等檢查，確診為子宮內(nèi)膜異位癥的女性患者。(2)體檢打分結(jié)果為3級(jí)、4級(jí)，屬于中重度子宮內(nèi)膜異位癥的患者。(3)思維意識(shí)清晰，具備基本的邏輯思考能力，能夠正確看待隱私問(wèn)題，積極配合醫(yī)護(hù)人員，可無(wú)障礙交流的患者[5]。(4)在本院接受完整治療的患者（包含手術(shù)及藥物治療）。(5)本院倫理委員會(huì)經(jīng)過(guò)審核，認(rèn)定本研究并不違背倫理道德的，予以批準(zhǔn)[6]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥評(píng)分結(jié)果顯示1級(jí)、2級(jí)，屬輕度及以下子宮內(nèi)膜異位癥的患者。(2)合并凝血功能障礙的患者。(3)無(wú)法正確看待隱私問(wèn)題，面對(duì)醫(yī)護(hù)人員的詢問(wèn)，拒絕回答或羞于啟齒的患者。(4)合并精神障礙疾病患者。(5)合并重癥心腦血管疾病等，導(dǎo)致身體耐受力較差，無(wú)法承受手術(shù)傷損的患者。(6)對(duì)本研究選用藥物過(guò)敏或有其他禁忌證的患者。(7)病歷資料完善程度不足的患者[7]。根據(jù)治療方式的差異，將58例患者分為兩組，具體情況如下：觀察組：納入29例，年齡27～39歲，平均年齡（33.39±4.58）歲；對(duì)照組：納入29例，年齡28～40歲，平均年齡（33.48±4.67）歲。經(jīng)比對(duì)，兩組患者的年齡分布情況無(wú)顯著差異，P>0.05。 1.2 研究方法 兩組患者均選擇保守性手術(shù)治療，即保留患者的生育功能，通過(guò)手術(shù)方式，盡可能地切除肉眼可見(jiàn)的病灶及患者卵巢內(nèi)的異癥囊腫，并對(duì)盆腔粘連情況進(jìn)行分離。具體的手術(shù)方法為：(1)對(duì)患者實(shí)施全身麻醉。(2)建立人工氣腹后，使用10 mm的套管針，自患者肚臍處入路，在腹腔鏡的支持下切除病灶，保留患者的子宮。在保守性微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)束后，給予兩組患者曲普瑞林（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的一種）藥物治療（抑制患者卵巢激素水平，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的醋酸曲普瑞林注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054645，規(guī)格為1 m L∶0.1 mg），用法用量為：(1)術(shù)后第1周，每日1次，皮下注射0.5 mg本藥物。(2)之后持續(xù)5周時(shí)間內(nèi)，每日1次皮下注射0.1 mg，用以維持治療。 術(shù)后給藥治療進(jìn)入第6周時(shí)，給予觀察組患者左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)[拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)的曼月樂(lè)牌左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088，規(guī)格為20μg/24 h×52 mg，即含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)（20μg/24 h）]治療。該藥品的主要成分為左炔諾孕酮，性狀為：白色至類白色筒狀物，外罩不透明的套管。T狀體的一端上有一小環(huán)，小環(huán)上系有取出尾絲，另一端為兩臂）。用法用量為：將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)放置在患者的宮腔內(nèi)即可。由于本藥物放置后，可在連續(xù)5年內(nèi)持續(xù)發(fā)揮藥效，故無(wú)須擔(dān)心藥物濃度問(wèn)題。根據(jù)說(shuō)明書(shū)顯示，初始體內(nèi)溶解速度為20μg/24 h,5年后降為約11μg/24 h。左炔諾孕酮在5年時(shí)間內(nèi)的平均溶解速率約為14μg/24 h。 1.3 觀察指標(biāo)界定 1.3.1 選定5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，比對(duì)兩組患者不同時(shí)期的血清CA125水平。時(shí)間點(diǎn)選擇：術(shù)前，之后每間隔3個(gè)月檢測(cè)1次，即術(shù)后3個(gè)月、半年、9個(gè)月、1年。 1.3.2 在檢測(cè)血清CA125水平的相同時(shí)間點(diǎn)，指導(dǎo)患者采用VAS視覺(jué)疼痛模擬量表，對(duì)自身下腹、盆腔等處的疼痛情況進(jìn)行自主評(píng)分。VAS疼痛評(píng)估分值范圍為0～10分，得分越高表明疼痛感越強(qiáng)，具體的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)0～2分，舒適。(2)3～4分，輕度不適。(3)5～6分，中度不適。(4)7～8分，重度不適。(5)9～10分，極度不適[8]。 1.3.3 術(shù)后1年安排患者前來(lái)本院復(fù)診，統(tǒng)計(jì)并比對(duì)兩組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究的有關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，當(dāng)P<0.05時(shí)，表明比對(duì)項(xiàng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清CA125水平對(duì)比 手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組血清CA125水平整體均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但組間比較均無(wú)明顯差異，P>0.05；術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組血清CA125水平均低于對(duì)照組，有明顯差異，P<0.05。見(jiàn)表1。 表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清CA125水平對(duì)比（U/m L,±s) 2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛模擬評(píng)分對(duì)比 手術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，P>0.05；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P<0.05?？傮w而言，兩組患者術(shù)后疼痛感均持續(xù)降低，但觀察組同期降低幅度高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表2。 表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛模擬評(píng)分對(duì)比（分，±s) 2.3 兩組患者術(shù)后1年子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)后1年并未出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為0；對(duì)照組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為6.90%。對(duì)比之下，χ2=0.505,P=0.614。 3 討論 子宮內(nèi)膜異位癥是指女性患者子宮內(nèi)膜組織（腺體、間質(zhì)）在子宮內(nèi)膜之外的部位出現(xiàn)生長(zhǎng)浸潤(rùn)，可導(dǎo)致反復(fù)出血，最終形成結(jié)節(jié)、包塊等，引起疼痛。本病可侵犯患者全身多個(gè)部位，但多發(fā)于盆腔臟器和腹膜，如卵巢、宮骶韌帶處最為常見(jiàn)。目前，臨床治療本病的主要方式分為藥物治療（口服避孕藥、高校孕激素、孕三烯酮、促性腺激素釋放激動(dòng)劑、曼月樂(lè)環(huán)等）、手術(shù)治療等。 其中，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑是針對(duì)中重度子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行治療時(shí)的重點(diǎn)藥物，不僅能夠提高手術(shù)效果，還能夠改善患者的生育情況，有助于恢復(fù)患者的月經(jīng)及排卵功能，增加受孕的機(jī)會(huì)[9-11]。此外，使用本藥物可下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。不良反應(yīng)主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)丟失。 左炔諾孕酮是一類全合成的強(qiáng)效孕激素，主要功能為抑制排卵、阻止孕卵著床，同時(shí)使宮頸黏液濃度增大[12-14]。當(dāng)女性患者有性行為后（體內(nèi)射精），還可以阻止精子前進(jìn)。因此，該藥物是一種常用避孕藥[15-17]。將此種藥物應(yīng)用于治療行保守手術(shù)治療的中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的目的在于，借助左炔諾孕酮，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而使病灶進(jìn)一步萎縮、退化，最終降低疾病復(fù)發(fā)概率[18-21]。 本研究結(jié)果顯示，將促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于中重度子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)患者后，在術(shù)后1年的時(shí)間內(nèi)，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的血清CA125水平得到良好的控制，且整體痛感較低，1年后疾病復(fù)發(fā)率也較低（P<0.05）。該結(jié)果與崔驥等[22]的研究結(jié)果較為類似（崔驥等研究中，納入90例患者，等分為觀察、對(duì)照兩組，各45例。分組后的治療方式與本研究相同，在不同時(shí)點(diǎn)CA125、疼痛評(píng)分、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率方面，相關(guān)結(jié)果均與本研究類似）。由此表明，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于中重度子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)患者時(shí)，療效顯著，應(yīng)予以推廣。 參考文獻(xiàn) [1]謝幸,孔北華,段濤,等婦產(chǎn)科學(xué)9版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:261-0269. 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