摘 要：血液透析常用于治療急性或慢性腎衰竭，代替患者的腎臟功能，把患者機(jī)體中的血液引流到體外，由透析器通過彌散、吸附、對(duì)流和超濾等原理實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換，將機(jī)體中的代謝廢物清除，維持機(jī)體的酸堿平衡及電解質(zhì)平衡，把多余的水分清除，之后將凈化完的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。在血透期間，很容易誤傷患者的肱動(dòng)脈，采取科學(xué)的防范與處理方法，有助于改善患者預(yù)后，提高患者滿意度。 關(guān)鍵詞：血液透析肱動(dòng)脈 誤傷 處理 防范 血液透析患者需要建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，在穿刺內(nèi)瘺時(shí)若誤傷肱動(dòng)脈，可引起血腫。在我國(guó)，肱動(dòng)脈誤傷導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的情況鮮有發(fā)生[1]。我院在2016年10月-2020年10月行血液透析22萬余例次，其中5例靜脈穿刺肘部貴要靜脈時(shí)，損傷肱動(dòng)脈造成假性動(dòng)脈瘤。其中1例因骨筋膜室綜合征經(jīng)外科手術(shù)切開減壓，血腫清除治療康復(fù)出院，4例經(jīng)內(nèi)科保守治療及護(hù)理，未做手術(shù)而痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。 一般資料 本次研究的假性動(dòng)脈瘤患者，全部是腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中男2例，女3例；年齡20～77歲，平均(59.36±4.17)歲；透析時(shí)間2～60個(gè)月；每周透析2～3次，透析時(shí)間4 h/次；患者中有1例肥胖。所有患者均通過彩色多普勒超聲后確診，檢測(cè)結(jié)果顯示，瘤體大小為2.1 cm×1.2 cm～4.3 cm×5.6 cm，除1例因骨筋膜室綜合征經(jīng)外科手術(shù)切開減壓以外，其余患者都采取保守治療的方法，包括制動(dòng)、持續(xù)點(diǎn)壓和冰敷等等。有3例患者臨時(shí)使用頸內(nèi)靜脈插管取代血管通路，在假性動(dòng)脈瘤愈合以后應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2例患者住院觀察24 h之后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，依然采取內(nèi)瘺透析的方式。 肱動(dòng)脈誤傷的判斷 在早期穿刺時(shí)，患者會(huì)感到局部存在脹痛感，一些患者的脹痛不是很明顯，當(dāng)肱動(dòng)脈創(chuàng)口較大或者是瘤體比較大而使壓迫感強(qiáng)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)比較明顯的局部脹痛情況，如果嚴(yán)重還有可能發(fā)展為張力性水泡。 穿刺部位局部血腫，還有可能出現(xiàn)血管擴(kuò)張的情況，存在搏動(dòng)感，而且體現(xiàn)出彌漫性的特點(diǎn)。 血管彩超結(jié)果顯示肱動(dòng)脈存發(fā)生損傷，存在破口或假性動(dòng)脈瘤，瘤體不具備血管壁。 有1例患者在肱動(dòng)脈誤傷之后，內(nèi)瘺和肱動(dòng)脈形成了瘺管，致使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的靜脈壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)值。 大部分患者在肱動(dòng)脈誤傷之后將肱動(dòng)脈當(dāng)作血液回路時(shí)，在透析期間患者的靜脈壓有小幅增長(zhǎng)，機(jī)器沒有報(bào)警。 原因分析 臨床分析，可能性的原因包括以下幾點(diǎn)：(1)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：貴要靜脈的起點(diǎn)是手背的靜脈網(wǎng)尺側(cè)，經(jīng)由肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的下半，穿過臂筋膜直到肱靜脈。肱動(dòng)脈同樣是沿著肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的下半直到肘窩。肘部的貴要靜脈粗而淺，是醫(yī)護(hù)人員的首選部位。肘窩四周貴要靜脈和肱動(dòng)脈間距較小，患者的透析時(shí)間比較長(zhǎng)，如果患者在透析中入睡，穿刺手臂不慎彎曲，使靜脈穿刺針直接穿過內(nèi)瘺血管后壁刺傷深部肱動(dòng)脈。(2)醫(yī)護(hù)人員觀察不夠仔細(xì)，不熟悉人體的解剖結(jié)構(gòu)：當(dāng)護(hù)士穿刺貴要靜脈不當(dāng)，刺傷附近肱動(dòng)脈血管壁時(shí)，沒有意識(shí)到會(huì)損傷動(dòng)脈血管，血液反復(fù)外滲，形成血腫，觀察不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。(3)醫(yī)護(hù)人員在拔針時(shí)壓迫位置選取失誤：壓迫的僅僅是表皮的穿刺點(diǎn)，忽視了對(duì)內(nèi)瘺血管穿刺部位的壓迫，或者是壓迫的力度不夠。(4)抗凝素的應(yīng)用：絕大多數(shù)腎衰竭的患者通常會(huì)伴有凝血功能障礙，在透析時(shí)會(huì)利用肝素來抗凝血，此種方法容易增加止血的難度。 血透患者肱動(dòng)脈誤傷的處理 血透患者肱動(dòng)脈誤傷的處理方法：若懷疑患者出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，需要讓患者行彩超檢查，根據(jù)彩超的結(jié)果判斷患者是否發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。針對(duì)確診假性動(dòng)脈瘤的患者，醫(yī)護(hù)人員可以按照彩超結(jié)果確定肱動(dòng)脈損傷的部位，合理選擇壓迫點(diǎn)，使用適宜的力度壓迫局部。醫(yī)護(hù)人員在壓迫患者的肱動(dòng)脈時(shí)，需要確保力度的適中，一方面需要壓閉破裂口，另一方面需要注意不可以阻斷肱動(dòng)脈的血流，避免引起患者前臂的供血不足。不可以使用彈力止血帶，避免患者的靜脈回流異常[2]。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行局部壓迫止血時(shí)，可以利用冰袋冷敷局部，有利于局部的血管收縮，能夠快速止血。把患者的手臂擺在功能位，與此同時(shí)仔細(xì)觀察患者的上肢末端是否存在麻木、冷痛的情況，檢查患者的橈動(dòng)脈是否存在搏動(dòng)。通過采取這種持續(xù)點(diǎn)壓的止血方式，使2例患者的假性動(dòng)脈瘤在出現(xiàn)后的12 h之內(nèi)閉合。在患者留院觀察期間，醫(yī)護(hù)人員耐心安慰患者，給予他們心理支持，緩解他們的緊張和焦慮情緒，施行對(duì)癥處理，針對(duì)那些疼痛感比較劇烈且睡眠受到影響的患者，適當(dāng)為患者提供止痛劑。在出血停止以后，觀察到患者血腫沒有繼續(xù)加重時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以在48 h之后為患者局部涂抹喜療妥膏(避開穿刺點(diǎn))，藥膏的厚度控制在3～5 mm，然后使用紗布覆蓋在藥膏上方，涂抹2～3次/d，直到血腫完全消失。在患者出院前，保留患者的住址和聯(lián)系方式，便于日后隨訪[3]。 血透患者治療前后結(jié)果和分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。測(cè)定不同時(shí)期，患者機(jī)體中Ca2+、和P3-的含量，及FMD、DC和SD的值。結(jié)果顯示，Ca2+、和P3-的含量明顯下降，透析36個(gè)月的患者肱動(dòng)脈FMD和DC的值小于透析12個(gè)月的患者，SD值明顯大于透析12個(gè)月的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果證明，血液透析能夠清除多余的體液和小分子的毒素，但是會(huì)在一定程度上損傷血管的內(nèi)皮功能。見表1。 表1 不同時(shí)期患者臨床數(shù)據(jù)比較 患者在治療前，肱動(dòng)脈指數(shù)在0.25～0.51，平均(0.431±0.045)；患者在治療之后，患者的肱動(dòng)脈指數(shù)在0.82～0.91，平均(0.873±0.026)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.832 2,P<0.05)。 研究主體的隨訪時(shí)間為36個(gè)月，在5例患者中，所有患者均痊愈出院，治愈率為100%，未發(fā)生感染的問題。 血透患者肱動(dòng)脈誤傷的處理和防范注意事項(xiàng) 假性動(dòng)脈瘤的防范：假性動(dòng)脈瘤是血管損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥，發(fā)生的原因有很多，包括刺傷、醫(yī)源性傷和火器傷等等，這些因素會(huì)引起肱動(dòng)脈管壁的穿破和撕裂，血液沿著破口流出，鄰近的組織包裹這些流出的血液產(chǎn)生血腫，由于存在不斷的動(dòng)脈沖擊力，血管的破口和血腫相互連接，令血腫呈現(xiàn)搏動(dòng)性的特點(diǎn)[4]。在國(guó)內(nèi)的研究中，有學(xué)者指出，在所有假性動(dòng)脈瘤中，醫(yī)源性的動(dòng)脈瘤占比將近53%。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作時(shí)，由于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)了解不全、穿刺方法不正確、按壓止血的方式失誤或誤用凝血?jiǎng)┑纫幌盗性?，?dǎo)致假性動(dòng)脈瘤成為血液透析患者的一種常見并發(fā)癥，為有效預(yù)防假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重上述幾種因素，降低假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。在發(fā)生假性動(dòng)脈瘤之后，醫(yī)護(hù)人員可以綜合采取多種方式止血，同時(shí)結(jié)合B超結(jié)果確認(rèn)患者止血效果，有效防范假性動(dòng)脈瘤。 骨筋膜室綜合征：此種綜合征最明顯的特點(diǎn)是內(nèi)容物的微循環(huán)異常，通常與密閉的筋膜室壓力升高密切相關(guān)。導(dǎo)致這一情況發(fā)生的原因有很多，大部分情況下是因?yàn)榻M織水腫導(dǎo)致室內(nèi)容積的體積變大，或者是包扎過于緊，局部壓迫引起筋膜室的容積變小，令筋膜室中的壓力明顯增大[5]。此外，動(dòng)脈壁的損傷會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔，如果出血點(diǎn)的壓迫方式不正確，會(huì)導(dǎo)致滲血流進(jìn)肌間隙，同樣會(huì)引發(fā)骨筋膜室綜合征。所以，當(dāng)患者出現(xiàn)肱動(dòng)脈誤傷以后，需要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，詢問患者上肢是否存在痛感，排除骨筋膜室綜合征。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的閉塞：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最早出現(xiàn)于1966年，是由美國(guó)學(xué)者發(fā)明的，自提出以來延長(zhǎng)了很多血透患者的生命。在為血透患者建立血管通路時(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是醫(yī)生的首選，也是延長(zhǎng)患者生命的關(guān)鍵[6]。在本次研究中，有1例患者由于第2次動(dòng)靜脈造瘺術(shù)內(nèi)瘺功能不佳入院接受診治，當(dāng)這名患者入院時(shí)，無法觸及內(nèi)瘺震顫，聽診顯示患者的血管雜音比較微弱。肱動(dòng)脈誤傷后，患者如果長(zhǎng)時(shí)間使用繃帶進(jìn)行加壓止血，很有可能致使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞，針對(duì)這一問題，可以巧妙地把彈力繃帶和夾板聯(lián)合使用，用于患者的止血，不僅不會(huì)加重患者的內(nèi)瘺功能損害，在按壓擴(kuò)張的作用下，還可以促進(jìn)患者內(nèi)瘺功能的進(jìn)一步改善和恢復(fù)，應(yīng)用效果良好[7]。 正確選擇穿刺的部位：最好不要把患者肘部的血管選擇為穿刺點(diǎn)，若患者血管條件比較差，供穿刺的血管比較短，無法避開肘部關(guān)節(jié)，優(yōu)先選擇患者的肘部正中部位的靜脈或者是患者前臂外側(cè)的頭靜脈，若這兩處部位不適合，再選擇貴要靜脈。若患者比較肥胖，需要采取定人穿刺的方法，便于醫(yī)護(hù)人員正確把握患者的血管走向，合理控制穿刺的深度，以免多次重復(fù)回針引起患者血管壁的損傷。 年齡較大或新透析的患者：對(duì)于需要血液透析的老年患者或者是新透析的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，多開展一些知識(shí)宣教活動(dòng)，為患者和家屬講解透析期間的注意事項(xiàng)，讓患者了解手臂制動(dòng)的重要意義，囑咐患者手臂制動(dòng)，積極配合治療。針對(duì)在透析期間配合度比較低的患者，醫(yī)護(hù)人員可以在穿刺的時(shí)候把小夾板放在患者手臂的肘關(guān)節(jié)下方，然后利用約束帶進(jìn)行固定，在整個(gè)透析期間由專人看護(hù)。 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，讓醫(yī)護(hù)人員深入了解人體的解剖結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓他們熟練掌握透析相關(guān)操作，為患者提供人性化的服務(wù)[8]。若穿刺貴要靜脈失敗，產(chǎn)生血腫，在拔針以后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)采取正確的方法壓迫止血，壓迫點(diǎn)不只是進(jìn)針部位，還有內(nèi)瘺血管的進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)還需要標(biāo)記出腫脹部位，仔細(xì)觀察腫脹處是否持續(xù)變大。第一時(shí)間和透析室的醫(yī)生反映患者的異常情況，判斷患者是否出現(xiàn)假動(dòng)脈瘤。若患者還需要進(jìn)行血液透析，需要選擇其余的淺表靜脈進(jìn)行穿刺[9]。 注重心理護(hù)理：大部分血液透析患者需要持續(xù)透析，雖然深知透析是延續(xù)生命的重要手段，但是由于透析的時(shí)間比較長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生緊張和恐懼等不良心理。為此，醫(yī)護(hù)人員在平時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的病情變化，給予患者安慰，囑咐患者家屬多和患者溝通，為患者提供精神支持，增加患者的治療決心，緩解患者的不良心理。此外，醫(yī)護(hù)人員還需要耐心聆聽給患者的主訴，使用簡(jiǎn)單易懂的語言回答患者和家屬的疑問，告知患者和家屬病情的發(fā)展情況及預(yù)后注意事項(xiàng)，提高患者的治療依從性[10]。 綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分參考上述血液透析患者肱動(dòng)脈誤傷的防范和處理方法，改善患者預(yù)后，提升患者的治療依從性和滿意度，進(jìn)而提升醫(yī)院的影響力。 參考文獻(xiàn) [1]賈宗海,梁高峰,張滿盈,等.單純肘關(guān)節(jié)脫位合并肱動(dòng)脈損傷7例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志,2020,28(14):1337-1339. 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