【摘 要】 羊水栓塞是產(chǎn)科罕見且兇險的并發(fā)癥，起病急驟，常危機(jī)孕產(chǎn)婦和胎兒的安全，死亡率高。近年來，隨著對臨床病例的總結(jié)分析以及對動物實(shí)驗(yàn)研究的開展，羊水的發(fā)病機(jī)制、病理生理改變、診斷與救治等方面的認(rèn)識不斷更新及深入。本文對羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制、危險因素、臨床癥狀、診斷及防治原則進(jìn)行了闡述。 　　【關(guān)鍵詞】 羊水栓塞 治療 　　《重慶醫(yī)學(xué)》雜志隨著國家改革的進(jìn)程，走過了41個春秋，歷經(jīng)了多次跨越式發(fā)展，靠歷屆編委會專家和各級領(lǐng)導(dǎo)努力，靠歷屆編輯部編輯們精心打造，靠廣大讀者、作者的一路支持，《重慶醫(yī)學(xué)》在眾多刊物中脫穎而出，1998年被評為中國科技論文統(tǒng)計源期刊，2008年被評為中文核心期刊，2011年成為《中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫》(CSCD)收錄期刊，至此《重慶醫(yī)學(xué)》雜志加入了國內(nèi)三大核心數(shù)據(jù)庫。 　　羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）是指孕產(chǎn)婦在分娩的過程中，羊水成分突然進(jìn)入到母體的血液循環(huán)所引起的以呼吸循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、凝血功能障礙等為主要表現(xiàn)的一種嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。盡管羊水栓塞的臨床發(fā)病率不高，僅有1.9/10萬～6.1/10萬，但死亡率卻高達(dá)80% [1]。羊水栓塞不僅是發(fā)達(dá)國家造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也逐漸成為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要產(chǎn)科因素[2]。自從我國全面開放二孩政策后，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，羊水栓塞發(fā)生的可能性也逐漸增大。因此，認(rèn)清羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制、危險因素、臨床癥狀、診斷及如何防治，對于有效降低孕產(chǎn)婦死亡率和致殘率有重要的意義。 　　1.羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制 　　1.1 機(jī)械性梗阻學(xué)說 　　羊水成分通過破口的血管進(jìn)入母體循環(huán)是AFE的發(fā)病基礎(chǔ)，羊水中的胎脂、黏液、鱗狀上皮或毳毛等有形成分進(jìn)入母體的血液循環(huán)，阻塞毛細(xì)血管和肺小動脈，進(jìn)而產(chǎn)生缺氧、右心衰竭和休克等一系列嚴(yán)重的癥狀，即“機(jī)械性梗阻學(xué)說”[3]。隨著大量的動物實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察對“機(jī)械性梗阻學(xué)說”提出了質(zhì)疑。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，并不是所有的AFE死亡患者的肺動脈血中都有胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞和胎脂等成分，反而在大多數(shù)無羊水栓塞的產(chǎn)婦的循環(huán)血液里發(fā)現(xiàn)了胎兒組織和羊水成分[4]。由此可見，羊水栓塞致使產(chǎn)婦死亡的原因并不僅僅是羊水有形成分引起的機(jī)械梗阻。 　　1.2 過敏樣反應(yīng) 　　有學(xué)者認(rèn)為孕產(chǎn)婦個體對羊水成分的特異性反應(yīng)是導(dǎo)致羊水栓塞的因素之一。在分娩過程中，母胎屏障被破壞并產(chǎn)生破口（主要在子宮損傷和胎盤附著的部位、子宮下段的靜脈和子宮頸內(nèi)膜靜脈），羊水成分通過這些破口進(jìn)入母體循環(huán)。在這個過程中，來自胎兒的成分作為異體物質(zhì)激活母體參與過敏反應(yīng)相關(guān)的免疫細(xì)胞，引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒并產(chǎn)生過量的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，比如白三烯、前列腺素、血栓素等，引起一系列炎癥免疫瀑布級聯(lián)反應(yīng)，機(jī)體表現(xiàn)出類似過敏反應(yīng)或敗血癥休克的臨床癥狀，又稱為“全身炎癥反應(yīng)綜合征” [5]。 　　1.3彌散性血管內(nèi)凝血 　　大多數(shù)羊水栓塞患者都會出現(xiàn)DIC。羊水中含有大量的促凝物質(zhì)，能夠縮短凝血時間、促進(jìn)血小板聚集，促凝物質(zhì)進(jìn)入母體后，能夠激活外源性凝血途徑，啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)大量微血栓的形成，致使DIC發(fā)生[6]。研究表明，羊水中含有大量的組織因子（Tissue Factor），而孕期血漿中的TF抑制物明顯減少，如果羊水進(jìn)入母體循環(huán)，就會引起凝血反應(yīng)，致使血小板和凝血因子大量消耗繼發(fā)纖溶，使產(chǎn)婦出現(xiàn)消耗性凝血障礙及難以控制的出血[7]。 　　2.危險因素 　　羊水栓塞常見的風(fēng)險因素是高齡產(chǎn)婦、胎盤早剝、宮頸損傷、子宮破裂、羊水過多、前置胎盤、多胎妊娠、子癇、催產(chǎn)素等[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)存在明確的子宮切口破裂血管，破膜后涌出大量羊水，胎兒在娩出時胎頭對子宮的擠壓都容易造成羊水成分進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)羊水栓塞。因此，在手術(shù)過程中，盡量在胎兒娩出前吸盡羊水，減少羊水進(jìn)入子宮肌層破裂血管的可能。但是，很多羊水栓塞的危險因素是無法避免的，只有加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的警覺，識別羊水栓塞的危險因素，及早地做出診斷，采取有效的保護(hù)和預(yù)防措施，才可以降低羊水栓塞患者的死亡率。 　　3.臨床癥狀 　　羊水栓塞的典型癥狀為產(chǎn)婦突發(fā)的呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā)紺，抽搐，休克等。羊水栓塞的癥狀雖然典型，但是羊水栓塞在臨床上的致死率依舊很高。近年來臨床病例表現(xiàn)通常并不是以呼吸循環(huán)衰竭作為第一表現(xiàn)，而是以凝血功能障礙及產(chǎn)后出血作為第一表現(xiàn)，伴或不伴有典型的心肺癥狀，通常容易誤診為宮縮乏力產(chǎn)后出血，醫(yī)護(hù)人員無法作出快速的判斷，錯過救治的最佳時間。 　　羊水栓塞的不典型癥狀需要從過敏性休克和DIC的相互作用來分析。過敏性休克可以使肺血管舒張和支氣管痙攣，而彌散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)生的血栓可導(dǎo)致肺動脈收縮，兩者的作用是相反的。（1）當(dāng)過敏性休克對肺血管的舒張作用大于DIC的肺血管收縮作用時，肺動脈壓是不高的，但氣管痙攣嚴(yán)重?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急，如果沒有及時的救治，患者可能會死亡。（2）當(dāng)過敏性休克對肺血管的舒張作用小于DIC的肺血管收縮作用時，肺動脈壓升高，有心肺功能衰竭的癥狀，且患者會因嚴(yán)重的DIC而死亡。（3）當(dāng)肺血管的舒張作用與肺血管收縮作用大致相等時，患者的臨床的癥狀可以自行好轉(zhuǎn)，通過對癥救治，可以存活。[9] 　　4.診斷 　　羊水栓塞的診斷主要基于臨床表現(xiàn)，即經(jīng)典三聯(lián)征（低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙），但臨床上具有如此典型表現(xiàn)的病例很少見，往往只有該三聯(lián)征的一個或兩個。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中AFE的診斷主要依據(jù)在術(shù)中以及產(chǎn)后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭或凝血功能障礙，除外其他病因，如子癇、子宮破裂、胎盤早剝、急性大出血、心肌梗死、心肌病、局麻藥中毒、輸血反應(yīng)等。 　　臨床上可以通過以下檢查進(jìn)行確診：一，X線胸片：患者右心擴(kuò)大且伴有沿肺門周圍彌散性分布的點(diǎn)狀浸潤影;二，超生心動圖：右心室與右心房擴(kuò)大，心輸出量減少;三，凝血功能檢測：有助于判斷是否存在DIC;四，動脈血?dú)夥治觯河兄诖_定是否存在通氣不足并評估缺氧程度。[10] 　　4.預(yù)防及治療 　　一旦懷疑羊水栓塞，需要立即搶救，不可以等待確診后才啟動，而是邊救治邊診斷，以免錯過最佳治療時機(jī)?？偟闹委熢瓌t[11]如下：（1）當(dāng)患者突發(fā)呼吸困難時，立即建立呼吸通道，面罩、鼻導(dǎo)管給氧，氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣，保持血氧飽和度在90%以上。（2）當(dāng)患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，快速建立2條以上的有效靜脈通道，便于用藥和輸液，優(yōu)先選擇晶體液，迅速擴(kuò)充血容量。（3）盡快應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，推薦腎上腺素、多巴胺、西地蘭，以保證重要器官供血。（4）合并心力衰竭時，需要嚴(yán)密監(jiān)測適當(dāng)補(bǔ)液，必要時給予強(qiáng)心藥物。（5）抗支氣管痙攣藥物解除肺動脈高壓，給予阿托品、氨茶堿藥物對癥治療。（6）積極進(jìn)行抗過敏抗休克治療，可給予患者氫化可的松和地塞米松藥物治療。（7）凝血異?；颊呒山o予抗纖溶藥物，補(bǔ)充冰凍血漿、冷沉淀、血小板。（8）保護(hù)腎臟功能，如果患者血容量已恢復(fù)正常并且血壓維持穩(wěn)定狀態(tài)，每小時尿量仍小于20ml，給予患者利尿劑仍無效者，提示患者出現(xiàn)急性腎衰，盡早進(jìn)行血液透析等治療[12]。 　　總之，AFE從發(fā)病機(jī)制到規(guī)范化救治中均存在爭議，但臨床醫(yī)學(xué)是不斷實(shí)踐的學(xué)科，我們需要在臨床救治中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷探索，為最終達(dá)到提高救治成功率，最大限度的保障母嬰安全的目標(biāo)而不懈努力。 　　【參考文獻(xiàn)】 　　[1] 關(guān)平.羊水栓塞導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（09）：1597-1600. 　　[2] 黃振宇，劉瑛.剖宮產(chǎn)手術(shù)中羊水栓塞的防治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2019，35（02）：174-177. 　　[3] 邸繪婷，陳新忠.羊水栓塞研究新進(jìn)展[J].中國醫(yī)刊，2018，53（12）：1317-1322. 　　[4] 武建平，吳冬梅，張瑤茜.羊水栓塞發(fā)病機(jī)制及防治研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)，2018，29（11）：1102-1106. 　　[5] 徐燁.羊水栓塞相關(guān)危險因素研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（12）：1168-1171. 　　[6] Kobayashi H. 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