摘 要：目的：設(shè)計(jì)一種新型穿刺導(dǎo)航器用于脊柱內(nèi)鏡下椎間孔穿刺，闡述其設(shè)計(jì)原理及使用方法，探索其在脊柱內(nèi)鏡下椎間孔穿刺中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年9月-2021年9月在費(fèi)縣人民醫(yī)院接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的62例腰椎間盤(pán)突出癥患者，隨機(jī)將患者均分為兩組，觀察組給予穿刺導(dǎo)航器輔助與C型臂X線透視下完成穿刺，對(duì)照組給予C型臂X線透視下完成穿刺。比較兩組患者術(shù)中透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間。結(jié)果：平均透視次數(shù)觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；平均穿刺時(shí)間觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；平均穿刺次數(shù)觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：新型穿刺導(dǎo)航器輔助穿刺，可以明顯提高椎間孔穿刺準(zhǔn)確率，減少穿刺次數(shù)及時(shí)間。
關(guān)鍵詞：脊柱內(nèi)鏡; 穿刺;椎間盤(pán)突出;穿刺導(dǎo)航器;
作者：潘拓 費(fèi)縣人民醫(yī)院脊柱外科
近年來(lái)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，具有切口微小、局部麻醉、神經(jīng)肌肉干擾少、恢復(fù)迅速、手術(shù)時(shí)間短、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)工作通道約7 mm，局麻下就可以進(jìn)行腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)，椎間減壓術(shù)，因而被視為真正意義上的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[2]。精準(zhǔn)穿刺到靶點(diǎn)是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)成敗的關(guān)鍵。因此椎間孔穿刺技術(shù)是制約脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展及推廣的重要瓶頸之一。目前大多數(shù)臨床手術(shù)者在很大程度上依靠操作經(jīng)驗(yàn)，在C型臂X線透視下進(jìn)行穿刺，一次性精準(zhǔn)穿刺到靶點(diǎn)很困難，然而多次穿刺容易損傷到椎管內(nèi)的硬膜囊、神經(jīng)及椎體附近血管等重要組織，而且增加了醫(yī)患醫(yī)源性輻射損害[3]。如何提高穿刺準(zhǔn)確性，減少穿刺操作時(shí)間進(jìn)而減少X線輻射量，從而減少因穿刺引發(fā)一系列并發(fā)癥，已成為目前臨床上亟待解決的難題。為此，筆者設(shè)計(jì)出一款新型椎間孔穿刺導(dǎo)航器(本椎間孔穿刺導(dǎo)航器已獲得實(shí)用新型專利，專利號(hào)為：Z12019 2 0591249.2.)，應(yīng)用于側(cè)后方入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)中椎間孔穿刺。
資料與方法
選取2017年9月-2021年9月在費(fèi)縣人民醫(yī)院脊柱外科進(jìn)行側(cè)后方入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的62例腰椎間盤(pán)突出癥患者入組本研究。隨機(jī)將62例患者平均分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者一般臨床資料比較
方法：同一手術(shù)組醫(yī)生完成兩組患者的手術(shù)操作?；颊咝g(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片、CT、MRI等檢查。新型穿刺導(dǎo)航器設(shè)計(jì)原理與構(gòu)造：扇面幾何原理，扇面弧線上任何一點(diǎn)，均等距離到達(dá)圓心。在扇環(huán)導(dǎo)向穿刺孔上任何一孔穿刺，當(dāng)穿刺距離為R時(shí)，穿刺針尖端到達(dá)圓心O點(diǎn)。新型穿刺導(dǎo)航器裝置包括：a.導(dǎo)向扇環(huán)，半徑為R;b.穿刺針；c.定位導(dǎo)桿；d.萬(wàn)向固定器。導(dǎo)向扇環(huán)以定位導(dǎo)桿為軸，可以旋轉(zhuǎn)調(diào)整；扇環(huán)上的定位導(dǎo)桿孔及穿刺孔形成扇面，經(jīng)穿刺孔穿刺的導(dǎo)針長(zhǎng)度為R時(shí)，導(dǎo)針針尖均聚于扇面圓心。手術(shù)操作：腰椎間孔穿刺靶點(diǎn)(即扇環(huán)圓心)O。設(shè)定為上關(guān)節(jié)突尖部；半徑為R；上關(guān)節(jié)突尖部O點(diǎn)垂直到背部皮膚投影N點(diǎn)之間距離為L(zhǎng)1；定位桿長(zhǎng)度L2=R-L1;O點(diǎn)到棘突距離為L(zhǎng)3(L1,L3可以在CT影像圖片測(cè)量獲得)。觀察組患者俯臥位于手術(shù)臺(tái)，腹部適當(dāng)懸空，雙下肢屈髖屈膝，盡量將腰曲平展，C型臂X線機(jī)前后位透視，確定責(zé)任椎間盤(pán)間隙。在患者體表設(shè)計(jì)并標(biāo)識(shí)出皮膚穿刺點(diǎn)N點(diǎn)。一般L4/5節(jié)段進(jìn)針點(diǎn)選擇棘突旁開(kāi)10～13 cm,L5/S1節(jié)段選擇棘突旁開(kāi)11～14 cm，棘突旁開(kāi)L3平行棘突橫線與責(zé)任節(jié)段椎間隙縱線交匯點(diǎn)，即圓心O點(diǎn)的垂直背側(cè)體表投影M點(diǎn)。垂直皮膚M點(diǎn)，萬(wàn)向固定臂固定定位導(dǎo)桿，定位導(dǎo)桿長(zhǎng)度為L(zhǎng)1，滿足L1+L2=R；并滿足定位導(dǎo)桿近端延長(zhǎng)線通過(guò)上關(guān)節(jié)尖部O點(diǎn)；導(dǎo)向扇環(huán)置于患側(cè)椎旁；選擇扇環(huán)上穿刺孔進(jìn)行穿刺。滿足穿刺針通過(guò)扇環(huán)穿刺孔后，皮膚穿刺點(diǎn)最接近N點(diǎn)，穿刺距離為半徑R，那么穿刺針尖端到達(dá)圓心O點(diǎn)，即穿刺靶點(diǎn)：上關(guān)節(jié)突尖部。利用椎間孔穿刺導(dǎo)航器輔助，椎間孔穿刺成功完成。建立手術(shù)工作通道，脊柱內(nèi)鏡下取出脫出髓核組織。對(duì)照組一般操作同觀察組。C型臂行正側(cè)位透視，憑借手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，往往需要多次透視及多次穿刺，直至穿刺到靶點(diǎn)位置。建立手術(shù)工作通道，脊柱內(nèi)鏡下取出脫出髓核組織。
觀察指標(biāo)：觀察兩組患者透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
兩組患者透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間比較：在平均透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間上觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間比較
討論
脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化、精準(zhǔn)化外科特質(zhì)，日趨成熟，逐漸盛行，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥治療具有切口小、創(chuàng)傷少、出血少、恢復(fù)快等一系列優(yōu)點(diǎn)[4]。精準(zhǔn)安全靶點(diǎn)穿刺是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)首要步驟，很大程度上也決定了手術(shù)時(shí)間，甚至決定了手術(shù)成敗和手術(shù)療效[5]。目前臨床上手術(shù)者在C型臂X線透視下進(jìn)行定位穿刺操作，往往需要多次透視及穿刺才能穿刺到靶點(diǎn)，穿刺深度不易控制，容易引發(fā)神經(jīng)根、硬膜囊、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，而且醫(yī)患X線輻射量較多，增加醫(yī)源性輻射損傷，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線往往較長(zhǎng)。
如何提高椎間孔穿刺準(zhǔn)確性、減少醫(yī)患X線輻射量、減少手術(shù)操作時(shí)間、減少穿刺引發(fā)的一系列并發(fā)癥，以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，已經(jīng)成為目前臨床上亟待解決的難點(diǎn)課題。
如何提高脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中的靶點(diǎn)精準(zhǔn)穿刺，國(guó)內(nèi)學(xué)者已做出了大量探索工作。孫海濤等[6]報(bào)告在CT引導(dǎo)下穿刺操作，可以在安全范圍內(nèi)設(shè)計(jì)出合理穿刺路徑，由于CT掃描下能夠清晰顯示腸管、腎臟、硬膜囊和神經(jīng)等組織，因此能夠顯著提高穿刺準(zhǔn)確率與安全性。然而CT下穿刺操作，醫(yī)患的輻射劑量增加很多。Wei等[7]報(bào)告借助O型臂X線機(jī)行脊椎內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)，能夠提供三維影像，術(shù)者能夠立體觀察到穿刺針的具體位置，明顯提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，但是手術(shù)輻射暴露量及手術(shù)費(fèi)用均有所增加。曾月東等[8]曾報(bào)告利用自己設(shè)計(jì)的脊柱內(nèi)鏡穿刺輔助定位器輔助穿刺定位。因?yàn)槠涔潭ㄇ贩€(wěn)定，數(shù)據(jù)采集受到一定影響，進(jìn)而會(huì)影響穿刺的準(zhǔn)確性。范國(guó)鑫等[9]報(bào)告經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)穿刺路徑輔助定位器用于椎間孔穿刺定位，用于微創(chuàng)椎間盤(pán)突出癥的治療，因體外穿刺定位器相對(duì)較笨重，體積較大，調(diào)整不便利，穿刺也欠精準(zhǔn)。
本研究術(shù)前在腰椎CT薄層掃描三維重建系統(tǒng)上測(cè)量出相關(guān)數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)出個(gè)性化皮膚穿刺點(diǎn)及穿刺方向，避開(kāi)橫突、關(guān)節(jié)突、骨盆阻擋，選擇合理穿刺路徑，能夠顯著提高穿刺成功率。本研究結(jié)果表明，在透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間方面新型穿刺導(dǎo)航器觀察組均明顯少于對(duì)照組。
本次研究屬于小樣本的回顧性總結(jié)，在使用本穿刺導(dǎo)航定位器時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：扇環(huán)虛擬圓心位于責(zé)任椎間盤(pán)間隙的關(guān)節(jié)突處；定位桿在責(zé)任椎間盤(pán)間隙通過(guò)關(guān)節(jié)突的延長(zhǎng)線上；由于患者胖瘦不一樣，使用的本器械大小號(hào)也相應(yīng)調(diào)整。
綜上所述，本研究依照扇面幾何原理，研發(fā)的椎間孔穿刺導(dǎo)航器設(shè)計(jì)合理，構(gòu)造簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便。經(jīng)臨床應(yīng)用驗(yàn)證，在其輔助下穿刺具有可控性、數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、準(zhǔn)確性明顯提高，大多能夠一次穿刺成功，減少手術(shù)時(shí)間及多次穿刺引發(fā)損傷，能夠有效降低X線透視次數(shù)。椎間孔穿刺導(dǎo)航器有望能快速、安全、有效穿刺到達(dá)靶點(diǎn)，減少透視次數(shù)，縮短穿刺時(shí)間，減少醫(yī)患X線暴露量，減少因穿刺引發(fā)的一系列并發(fā)癥，降低脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)難度，縮短學(xué)習(xí)周期，形成椎間孔定位穿刺流程及標(biāo)準(zhǔn)，能夠更快進(jìn)入臨床應(yīng)用及推廣。本研究尚需經(jīng)臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證、總結(jié)及改進(jìn)。
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文章名稱：新型穿刺導(dǎo)航器在脊柱內(nèi)鏡穿刺技術(shù)中的臨床應(yīng)用
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